一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察山東、視察臨沂和關(guān)于醫(yī)保工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)以及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，堅(jiān)持以人民為中心，對(duì)標(biāo)對(duì)表國家、省、市醫(yī)療保障工作新要求，認(rèn)真落實(shí)縣委、縣政府新舉措，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的基本方針，以深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革為主線，以黨建為引領(lǐng)，全面開創(chuàng)全縣醫(yī)療保障工作新局面。
二、發(fā)展目標(biāo)
以基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)保扶貧全覆蓋為目標(biāo)，深化改革、健全機(jī)制、完善制度、強(qiáng)化監(jiān)管、夯實(shí)基礎(chǔ)，更好解決醫(yī)療保障體制機(jī)制和人民群眾看病就醫(yī)難點(diǎn)、痛點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，進(jìn)一步增強(qiáng)打擊欺詐騙保力度，進(jìn)一步提升精細(xì)化管理程度，進(jìn)一步提高人民群眾看病就醫(yī)便捷度，進(jìn)一步凸顯醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中的基礎(chǔ)支撐和引領(lǐng)作用，全面提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，帶動(dòng)全縣醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)健康、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換、建設(shè)“健康蘭陵”，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
三、重點(diǎn)任務(wù)
（一）繼往開來，以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐。
1．堅(jiān)定不移加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示批示和黨中央決策部署，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”。堅(jiān)持把“不忘初心、牢記使命”作為永恒課題、終身課題，以自我革命精神加強(qiáng)黨的建設(shè)。始終按照縣委統(tǒng)一部署，按照“三會(huì)一課”、黨組理論學(xué)習(xí)中心組、“主題黨日”、“雙報(bào)到”要求，依托“燈塔在線”、“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”學(xué)習(xí)軟件，學(xué)深學(xué)透習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想、黨的十九大和十九屆四中全會(huì)精神，提高政治站位、保持政治清醒、強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)、增強(qiáng)政治自覺，使全體干部職工在思想上、政治上、行動(dòng)上同黨中央保持高度一致，用習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作。
2．助力打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。提高政治站位，本著把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位的態(tài)度，把打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)作為當(dāng)前重大政治任務(wù)，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土擔(dān)責(zé)、守土盡責(zé)，切實(shí)做好疫情防控期間醫(yī)療保障經(jīng)辦工作，細(xì)化經(jīng)辦舉措，明確辦事流程，減少工作環(huán)節(jié)，創(chuàng)新服務(wù)方式，做好費(fèi)用預(yù)撥，優(yōu)化結(jié)算方式，強(qiáng)化基金保障，提高疫情救治保障政策執(zhí)行效率。確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)堅(jiān)持守法合規(guī)經(jīng)營，做好政策宣傳解釋，做好數(shù)據(jù)監(jiān)測和信息報(bào)送等工作，保證參保群眾及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，保證經(jīng)辦服務(wù)工作平穩(wěn)有序開展。充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供堅(jiān)強(qiáng)政治保證。
3．打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測和精準(zhǔn)參保，確保貧困戶應(yīng)保盡保，全面落實(shí)醫(yī)保扶貧政策。通過系統(tǒng)篩查，主動(dòng)為貧困人員添加慢病標(biāo)識(shí)，著重做好高血壓、糖尿病、重度精神病患者醫(yī)療保障工作；全面落實(shí)“六重保障”措施，擴(kuò)大“三個(gè)一”即時(shí)結(jié)算醫(yī)院數(shù)量，進(jìn)一步降低貧困人口個(gè)人自費(fèi)金額；定期對(duì)基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和家庭簽約醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，用“一對(duì)一”的形式把醫(yī)保政策用接地氣的語言向群眾進(jìn)行宣傳，提升政策知曉率。建立醫(yī)保防貧減貧長效機(jī)制，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有關(guān)銜接，扎實(shí)做好各級(jí)對(duì)扶貧工作的評(píng)估驗(yàn)收，確保打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。
4．加強(qiáng)輿情處置能力。建立健全輿情應(yīng)對(duì)機(jī)制，正確引導(dǎo)輿論，營造良好工作氛圍，堅(jiān)持“快速反應(yīng)、確認(rèn)事實(shí)、妥善處理”的原則，做到輿情早發(fā)現(xiàn)、早回應(yīng)、早溝通、早處理。對(duì)“蘭陵首發(fā)”、“ 12345”市民服務(wù)熱線、信訪、舉報(bào)、各類突發(fā)事件和醫(yī)保社會(huì)熱點(diǎn)難點(diǎn)問題等輿情的辦理，都要在認(rèn)真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上答復(fù)辦理，對(duì)涉及其他部門的業(yè)務(wù)，主動(dòng)加強(qiáng)和相關(guān)部門的協(xié)調(diào)溝通，盡全力解決群眾的合理訴求。同時(shí)從政策解讀、成績展示，制度改革、管理創(chuàng)新等多方面加強(qiáng)醫(yī)保宣傳工作。
（二）砥礪前行，推動(dòng)醫(yī)療保障各項(xiàng)事業(yè)攻堅(jiān)克難、開拓創(chuàng)新。
1．切實(shí)做好征繳工作。加強(qiáng)與稅務(wù)、人社、財(cái)政、金融等部門的協(xié)作溝通，建立健全工作協(xié)作機(jī)制和信息共享機(jī)制，深化業(yè)務(wù)交流與政策解讀互動(dòng)。通過政策宣傳引導(dǎo)，簡化辦事流程，提供各種方便參保舉措，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。開展征繳專項(xiàng)稽核工作，強(qiáng)化參保單位、人員參保意識(shí)，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳，全面完成上級(jí)下達(dá)的醫(yī)保擴(kuò)面和基金征繳任務(wù)。設(shè)立醫(yī)保社保聯(lián)合征繳窗口，實(shí)現(xiàn)“一窗受理、一次辦好”，應(yīng)用推廣網(wǎng)上辦事大廳、“臨沂醫(yī)保”手機(jī)APP等“線上”辦理模式，提高服務(wù)效能和服務(wù)質(zhì)量，提升群眾的獲得感和滿意度。
2．持續(xù)打擊欺詐騙保。將嚴(yán)厲打擊欺詐騙保作為今年醫(yī)療保障系統(tǒng)首要政治任務(wù)，加大監(jiān)管力度，規(guī)范統(tǒng)一協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化協(xié)議履約管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員的費(fèi)用初審、現(xiàn)場督查、智能監(jiān)控、宣傳教育全覆蓋。按照基金監(jiān)管要求，始終保持打擊欺詐騙保不能松、不能軟、不能停的高壓態(tài)勢，充分發(fā)揮“智能監(jiān)控”系統(tǒng)作用，不定期的與衛(wèi)健局、市場監(jiān)督管理局、保險(xiǎn)公司等有關(guān)部門開展聯(lián)合檢查、專項(xiàng)檢查，堅(jiān)持集中整治與日常監(jiān)管相結(jié)合，進(jìn)一步完善基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決各類苗頭性問題，建立舉報(bào)制度、暢通舉報(bào)渠道，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。加快推進(jìn)醫(yī)保智能信息化監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，提升監(jiān)管服務(wù)效率。建立并運(yùn)行飛行檢查工作機(jī)制，建立綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制和案件線索移送機(jī)制，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門，統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管和重大案件查處工作。
3．加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)管理。根據(jù)兩定機(jī)構(gòu)管理辦法和服務(wù)協(xié)議，建立績效考核機(jī)制、約談機(jī)制和退出機(jī)制。制定考核細(xì)則、考核臺(tái)賬，對(duì)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，落實(shí)醫(yī)保管理、醫(yī)保用藥、醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息化建設(shè)、群眾投訴等情況進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，以此強(qiáng)化兩定機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保政策、服務(wù)管理協(xié)議等相關(guān)政策，切實(shí)規(guī)范自身醫(yī)療服務(wù)行為，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。
4．深化醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施總額控制下，按項(xiàng)目付費(fèi)、病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合付費(fèi)方式。嚴(yán)格執(zhí)行付費(fèi)總額控制制度，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用控制的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用，推動(dòng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。全面推進(jìn)以按項(xiàng)目、病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，探索開展縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）改革。
5．深化藥品與耗材集中采購機(jī)制改革。做好藥品（耗材）帶量采購、聯(lián)盟采購工作，指導(dǎo)做好97個(gè)談判藥品的采購和合理使用工作，嚴(yán)格執(zhí)行談判藥品限定支付范圍，并對(duì)費(fèi)用高、用量大的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“中選藥品”采購行為的監(jiān)管，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理下達(dá)訂單，在嚴(yán)格落實(shí)協(xié)議期內(nèi)采購約定的同時(shí)，避免因“一刀切”影響群眾多樣化用藥需求。探索把非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店納入藥品（耗材）帶量采購、聯(lián)盟采購范圍，通過降低定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采購成本而惠及百姓。
6．實(shí)施職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。以解決失去生活自理能力的人員長期護(hù)理保障問題為重點(diǎn)，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為依托，全面實(shí)施職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步健全更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障體系，減輕參?；颊呒彝サ氖聞?wù)性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷增進(jìn)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感和幸福感，促進(jìn)社會(huì)和諧安定。
7．完善醫(yī)療、生育兩險(xiǎn)合并實(shí)施及特殊人群醫(yī)療保障工作。本著強(qiáng)化基金共濟(jì)能力、提升管理綜合效能、降低管理運(yùn)行成本、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)的原則，在統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)的基礎(chǔ)上，完善兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變，確保制度可持續(xù)。規(guī)范對(duì)老黨員和受省級(jí)及以上表彰的“優(yōu)秀黨員”、“時(shí)代楷?！?、“擔(dān)當(dāng)作為好干部”、高層次優(yōu)秀人才等“特優(yōu)群體”特別保障措施，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)離休人員、傷殘軍人、特慢病患者等“特殊群體”的醫(yī)療保障工作。
8．扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療救助工作。完善醫(yī)療救助政策，擴(kuò)大醫(yī)療救助對(duì)象范圍，加大醫(yī)療救助托底保障力度，進(jìn)一步提升醫(yī)療救助的精準(zhǔn)度和救助效力。對(duì)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力，因病返貧的患者實(shí)施醫(yī)療救助，減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。會(huì)同民政、工會(huì)、殘聯(lián)等相關(guān)部門完善低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法，準(zhǔn)確認(rèn)定救助對(duì)象，及時(shí)落實(shí)救助政策。
9．創(chuàng)新經(jīng)辦模式，推進(jìn)信息化建設(shè)。大力推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”， 拓展網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍，整合手機(jī)移動(dòng)端經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)容，提升醫(yī)療保障管理服務(wù)信息化水平，推進(jìn)“全程網(wǎng)辦”，引入移動(dòng)支付、人工智能等新技術(shù)手段，提高服務(wù)效率。做好醫(yī)保電子憑證應(yīng)用推廣工作，確保3月底前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)改造升級(jí)完成80%，4月底前全覆蓋。
10．推進(jìn)服務(wù)窗口優(yōu)質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。加強(qiáng)窗口規(guī)范化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，科學(xué)設(shè)置功能服務(wù)區(qū)，合理配置叫號(hào)機(jī)、自助辦理設(shè)備等便捷化設(shè)施，為群眾提供良好辦事環(huán)境。大力推行分類綜合柜員制和“一窗受理”服務(wù)模式，逐步將分設(shè)的專業(yè)窗口整合為綜合窗口。認(rèn)真落實(shí)首問責(zé)任制、限時(shí)辦結(jié)制、服務(wù)承諾制、責(zé)任追究制和服務(wù)大廳帶班值班制度，推行場景監(jiān)控、現(xiàn)場評(píng)價(jià)，暢通咨詢、投訴舉報(bào)渠道，提高窗口服務(wù)滿意度。
（三）不辱使命，打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保隊(duì)伍。
1．加強(qiáng)系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，按照深化“放管服”改革決策部署，深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，推動(dòng)醫(yī)療保障工作理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革，深入開展革命傳統(tǒng)教育、形勢政策教育、先進(jìn)典型教育和廉政教育。堅(jiān)決貫徹全面從嚴(yán)治黨要求，完善內(nèi)控機(jī)制，深入排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，著力防范化解各類重大風(fēng)險(xiǎn)，做實(shí)做細(xì)日常監(jiān)督。堅(jiān)決整治慵懶散弱拖等不作為、慢作為、亂作為現(xiàn)象。嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定精神，強(qiáng)化黨內(nèi)監(jiān)督，重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)權(quán)力集中、資金密集、資源富集的關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督。深入整治形式主義、官僚主義突出問題，強(qiáng)化宗旨意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，打造忠誠擔(dān)當(dāng)、服務(wù)為民、作風(fēng)優(yōu)良、清正廉潔的醫(yī)療保障工作隊(duì)伍。
2．增強(qiáng)干事創(chuàng)業(yè)本領(lǐng)。制定醫(yī)療保障干部隊(duì)伍建設(shè)和教育培訓(xùn)計(jì)劃，組織開展學(xué)習(xí)考察及專題培訓(xùn)，辦好“新時(shí)代大講堂”，舉辦高校醫(yī)療保障專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)班，提升醫(yī)療保障部門干部素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。針對(duì)國家和省市各級(jí)出臺(tái)的醫(yī)保政策，開展全員大培訓(xùn)活動(dòng)，確保全體干部職工準(zhǔn)確全面掌握政策、精通各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程。組織開展多種形式的崗位練兵活動(dòng)，以比促練、以練促用，培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)精、技能強(qiáng)、能力優(yōu)的業(yè)務(wù)骨干，營造人人學(xué)政策、鉆業(yè)務(wù)、練技能、強(qiáng)服務(wù)的良好氛圍，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)的精細(xì)度、便捷度、滿意度。做好文明單位創(chuàng)建、志愿服務(wù)、“第一書記”掛職、調(diào)研、現(xiàn)場辦公、深化“結(jié)親連心”、走訪慰問、精準(zhǔn)扶貧、為民辦事等工作。
蘭陵縣醫(yī)療保障局
2020年7月27日
