各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，彭山林場、園藝場，縣直和駐縣有關單位：
《德安縣防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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2018年9月14日
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德安縣防治慢性病中長期規(guī)劃
（2017-2025年）
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慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、口腔疾病及內(nèi)分泌、腎臟、神經(jīng)等疾病，已成為影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。為貫徹落實《江西省人民政府辦公室關于印發(fā)〈江西省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）〉的通知》（贛府廳發(fā)〔2017〕63號）、《“健康江西2030”規(guī)劃綱要》和《九江市人民政府辦公室關于印發(fā)〈九江市防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）〉的通知》（九府廳發(fā)〔2018〕17號）等精神，進一步加強全縣慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康，結(jié)合我縣實際，制定本規(guī)劃。
一、總體要求和基本原則
（一）總體要求。堅持以人民健康為中心，堅持新時期衛(wèi)生與健康工作方針，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環(huán)境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質(zhì)，降低高危人群發(fā)病風險，提高患者生存質(zhì)量，全生命周期維護群眾的健康。
（二）基本原則。堅持預防為主，強化醫(yī)防協(xié)同，實施分類指導，健全政府主導、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，為居民提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的慢性病防治服務。
二、工作目標
到2020年，慢性病防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔。
德安縣防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)主要指標見附件。
三、工作內(nèi)容
（一）加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)。
1．開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀。根據(jù)慢性病防治知識和信息指南，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，規(guī)范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，根據(jù)不同人群特點開展有針對性的健康宣傳教育。深入推進全民健康素養(yǎng)促進行動等活動，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%。（縣衛(wèi)計委、縣文廣新局、縣廣電臺、縣教體局按職責分工負責）
2．倡導健康文明的生活方式。創(chuàng)新和豐富預防方式，貫徹零級預防理念，全面加強幼兒園、中小學營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現(xiàn)預防工作的關口前移。鼓勵機關、企事業(yè)單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)要設置健康教育活動室，向居民提供慢性病防治科普讀物。推進全民健康生活方式行動，開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動。結(jié)合我縣地域文化，廣泛開展推動地方特色的慢病防治措施。充分發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，大力推廣中醫(yī)藥養(yǎng)生保健方法，普及太極拳、八段錦等傳統(tǒng)健身活動，不斷增強群眾維護和促進自身健康的能力。（縣教體局、縣民政局、縣衛(wèi)計委、縣總工會、團縣委、縣婦聯(lián)按職責分工負責）
（二）實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險。
3．促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實施35歲以上人群首診測血壓，發(fā)現(xiàn)高血壓患者和高危人群，及時提供干預指導。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生計生服務室逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。在高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌等有成熟篩查技術的癌癥早診早治工作。加強健康體檢規(guī)范化管理，健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢，推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規(guī)體檢內(nèi)容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。（縣衛(wèi)計委、縣教體局按職責分工負責）
4．開展個性化健康干預。推動有關醫(yī)療衛(wèi)生單位，開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，指導公眾科學戒煙。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生計生服務室逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施，12歲兒童患齲率控制在30%以內(nèi)。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導于一體的職工健康管理服務。（縣衛(wèi)計委、縣總工會、縣教體局按職責分工負責）
（三）強化規(guī)范診療，提高治療效果。
5．落實分級診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、結(jié)核病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療－康復－長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為患者提供轉(zhuǎn)診服務。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的有序轉(zhuǎn)診。（縣衛(wèi)計委、縣人社局按職責分工負責）
6．提高診療服務質(zhì)量。逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間，降低患者死亡率?；緦崿F(xiàn)醫(yī)療機構檢查、檢驗結(jié)果互認。（縣衛(wèi)計委負責）
（四）促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理。
7．加強慢性病防治機構和隊伍能力建設。明確具體的醫(yī)療機構承擔對本轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病防治的技術指導。縣直二院配備專業(yè)人員，履行公共衛(wèi)生職責，做好慢性病防控工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要根據(jù)工作實際，提高公共衛(wèi)生服務能力，滿足慢性病防治需求。（縣衛(wèi)計委、縣發(fā)改委按職責分工負責）
8．構建慢性病防治結(jié)合工作機制。加強醫(yī)防合作，縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構要建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制，整合醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務功能，推進慢性病預防、治療、管理等工作融合開展，提供面向全人群、覆蓋全周期，系統(tǒng)、連續(xù)、整合的健康服務?？h疾控中心負責慢性病及其危險因素監(jiān)測和流行病學的調(diào)查，實施綜合防控干預策略措施，開展防控過程和效果評價；醫(yī)療機構承擔慢性病病例的登記報告、死因登記報告。其中，縣級醫(yī)療機構強化對危重急癥病人的診療以及為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供技術支持；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構強化人群的健康教育和促進，及時篩查出高風險人群，為患者提供干預和隨訪管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。（縣衛(wèi)計委負責）
9．建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內(nèi)容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經(jīng)營、整體式推進為特色的健康管理服務產(chǎn)業(yè)。（縣衛(wèi)計委、縣市監(jiān)局、縣財政局、縣民政局按職責分工負責）
（五）完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。
10．完善醫(yī)保和救助政策。繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊慢性病等相關政策，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病相關保險經(jīng)辦服務。按規(guī)定對符合條件的患慢性病的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員實施醫(yī)療救助。鼓勵公益慈善組織將優(yōu)質(zhì)資源向貧困地區(qū)和農(nóng)村延伸，開展特殊人群的醫(yī)療扶助。（縣人社局、縣衛(wèi)計委、縣民政局按職責分工負責）
11．保障藥品生產(chǎn)供應。進一步完善基本藥物目錄，加強二級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥銜接。發(fā)揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。（縣衛(wèi)計委、縣人社局、縣市監(jiān)局、縣工信委按職責分工負責）
（六）控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境。
12．建設健康的生產(chǎn)生活環(huán)境。推動綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴格控制塵毒危害，強化職業(yè)病防治，整潔城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。建設健康步道、健康主題公園等運動健身環(huán)境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的學校體育場館設施在課后和節(jié)假日對本校師生和公眾有序開放，形成覆蓋城鄉(xiāng)、比較健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發(fā)展理念，強化環(huán)境保護和監(jiān)管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。（縣環(huán)保局、縣教體局、縣衛(wèi)計委、縣文廣新局、縣城建局、縣農(nóng)業(yè)局、縣發(fā)改委、縣水務局、縣安監(jiān)局按職責分工負責）
13．完善政策環(huán)境。加大控煙力度，嚴格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規(guī)定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調(diào)整和優(yōu)化食物結(jié)構，倡導膳食多樣化，推行營養(yǎng)標簽，引導企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學選擇營養(yǎng)健康食品。（縣市監(jiān)局、縣衛(wèi)計委、縣環(huán)保局、縣工信委、縣水務局、縣農(nóng)業(yè)局、縣政府法制辦按職責分工負責）
14．大力開展示范區(qū)創(chuàng)建。積極開展省級慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，探索適合我縣特點的慢性病綜合防控模式，整體帶動和促進全縣慢性病防治管理水平和服務能力提升。確保到2025年成功成創(chuàng)建省級慢病示范區(qū)。（縣衛(wèi)計委負責）
（七）統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務業(yè)發(fā)展。
15．動員社會力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老和養(yǎng)生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業(yè)保險機構、行業(yè)協(xié)會學會、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等通過競爭擇優(yōu)的方式，參與我縣醫(yī)療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創(chuàng)新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構合理的健康服務業(yè)體系發(fā)展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業(yè)投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區(qū)康復等領域。（縣民政局、縣市監(jiān)局、縣發(fā)改委、縣衛(wèi)計委按職責分工負責）
16．促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老緊密結(jié)合。深入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構，縣直兩院逐步設置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務。加快推進面向養(yǎng)老機構的遠程醫(yī)療服務試點。實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務。（縣衛(wèi)計委、縣民政局按職責分工負責）
17．推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應用。促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務新模式。充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用，提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。（縣衛(wèi)計委、縣工信委、縣政府信息辦按職責分工負責）
（八）增強科技支撐，促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新。
18．完善監(jiān)測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監(jiān)測信息，實現(xiàn)相關系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全死因監(jiān)測和腫瘤登記報告制度，基本摸清我縣主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。（縣衛(wèi)計委、縣公安局、縣民政局、縣科技局按職責分工負責）
19．開展健康影響因素研究。開展營養(yǎng)和慢性病危險因素健康干預。加強信息分析與利用，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據(jù)。加強水、土壤、空氣等環(huán)境介質(zhì)和工作場所等環(huán)境質(zhì)量、農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)測，逐步實現(xiàn)跨行業(yè)、跨部門、跨層級的縱向報告和橫向交換，動態(tài)實施環(huán)境、食物等因素與健康的風險評估與預警。（縣衛(wèi)計委、縣環(huán)保局、縣農(nóng)業(yè)局、縣市監(jiān)局、縣人社局、縣科技局按職責分工負責）
20．推動適宜技術應用。支持新技術、新產(chǎn)品在慢性病防治領域推廣應用。針對中醫(yī)藥具有優(yōu)勢的慢性病病種，總結(jié)形成慢性病中醫(yī)健康干預方案并推廣應用。結(jié)合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉(zhuǎn)化和應用推廣。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，探索有效的慢性病防控路徑。（縣科技局、縣衛(wèi)計委、縣市監(jiān)局按職責分工負責）
四、保障措施
（一）強化組織領導。將慢性病防治作為健康德安建設和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，納入我縣重要民生工程，確定工作目標和考核指標，制定實施方案，強化組織實施，建立健全慢性病防治工作協(xié)調(diào)機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。
（二）落實部門責任。縣衛(wèi)計委要會同有關部門共同組織實施并開展監(jiān)督評估?？h發(fā)改委要將慢性病防治列入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，加強慢性病防治能力建設?？h財政局要按照政府衛(wèi)生投入政策要求落實相關經(jīng)費?？h人社局要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用?？h衛(wèi)計委要嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長，引導醫(yī)務人員提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的服務意識，做到合理診斷、合理檢查、合理治療。要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)教體、科技、工信、民政、環(huán)保、城建、農(nóng)業(yè)、商務、文廣、安全監(jiān)管、市監(jiān)等部門履行職責，形成慢性病防治工作合力。
（三）加強人才培養(yǎng)。完善有利于人才培養(yǎng)使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫(yī)療、公共衛(wèi)生、護理、康復及中醫(yī)藥等領域人才培養(yǎng)。加強有針對性的繼續(xù)醫(yī)學教育，著力培養(yǎng)慢性病防治復合型、實用型人才。完善專業(yè)技術職稱評定制度，促進人才成長發(fā)展和合理流動。
（四）營造良好氛圍。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場）和各部門要廣泛宣傳關于維護促進人民健康的各項方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略的重大意義、目標任務和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監(jiān)督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍。
（五）開展督導評估。各有關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯(lián)合開展督查和效果評價，分別在2020年、2025年開展中期和終期評估。建立監(jiān)督評價機制，縣衛(wèi)計委要牽頭組織開展規(guī)劃實施進度和效果評價，縣政府辦將規(guī)劃實施情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項規(guī)劃目標任務落實。
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附件：德安縣慢性病防治中長期規(guī)劃（2017—2025年）
主要指標
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附件
德安縣慢性病防治中長期規(guī)劃
（2017—2025年）主要指標
主要指標 | 基線 | 2020年 | 2025年 | 屬性 |
心腦血管疾病死亡率（1/10萬） | 250/10萬 | 下降10% | 下降15% | 預期性 |
總體癌癥5年生存率（%） | 30.9% | 提高5% | 提高10% | |
農(nóng)村兩癌早診率（%） | 48% | 55% | 60% | |
70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率（1/10萬） | 11.49/10萬 | 下降10% | 下降15% | |
40歲以上居民肺功能檢測率（%） | 7.1% | 15% | 25% | |
高血壓患者管理率（%） | 40% | 45% | 50% | |
糖尿病患者管理率（%） | 35% | 40% | 45% | |
高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率（%） | 50% | 60% | 62% | |
35歲以上居民年度血脂檢測率（%） | 19.4% | 25% | 30% | |
65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率（%） | 45% | 65% | 80% | |
居民健康素養(yǎng)水平（%） | 10% | 大于20% | 25% | |
開展全民健康生活方式行動 | 開展 | 開展 | 開展 | |
經(jīng)常參加體育鍛煉人口占全省人口的比例（%） | 32% | 34% | 36% | |
15歲以上人群吸煙率（%） | 27.7% | 控制在25%以內(nèi) | 控制在20%以內(nèi) | |
人均每日食鹽攝入量（克） | 9.1 | 下降10% | 下降15% |
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