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?一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記考察安徽重要講話指示精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康和縣行動實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感，為打造安徽的“杭嘉湖”、長三角的“白菜心”，全面建設(shè)“現(xiàn)代化濱江生態(tài)產(chǎn)業(yè)新城，奮力打造宜業(yè)宜居宜游美麗新和州”提供有力支撐。
（二）主要目標。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標。
二、完善公平適度的待遇保障機制
（三）完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全縣職工和城鄉(xiāng)居民、依法參加、分類保障的基本醫(yī)療保險制度和政策體系。將待遇與繳費、居民人均可支配收入、醫(yī)療衛(wèi)生費用支出、醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)等級等因素掛鉤，落實醫(yī)保待遇動態(tài)調(diào)整機制，執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，進一步完善城鄉(xiāng)居民門診共濟保障機制。根據(jù)國家和省、市統(tǒng)一部署，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工門診共濟保障機制。
（四）落實醫(yī)療保障待遇清單制度。貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。落實重大醫(yī)療保障待遇政策調(diào)整報告制度。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題，促進待遇保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保障基金承受能力相適應(yīng)。
（五）健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制，統(tǒng)一規(guī)范救助范圍、待遇給付、經(jīng)辦服務(wù)與基金監(jiān)管等政策。實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，合理確定農(nóng)村醫(yī)療保障待遇水平。嚴格落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保個人繳費資助政策，全額資助特困人員，定額資助低保對象等貧困群眾。增強醫(yī)療救助托底保障功能，明確診療方案，實行首診負責制和轉(zhuǎn)診審核制等措施，降低醫(yī)療成本。提高年度醫(yī)療救助限額，在年度限額內(nèi)實現(xiàn)重點救助對象政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用救助比例不低于70%，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。
（六）完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。落實重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策和費用結(jié)算、清算機制，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病、突發(fā)疫情等醫(yī)藥費豁免制度，對符合診療方案的醫(yī)藥費，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)后顧之憂。落實財政資金、醫(yī)?；鸬裙餐鲑Y建立重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保應(yīng)急儲備金政策，防范重大疫情醫(yī)藥費支付風險。統(tǒng)籌使用醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
（七）構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。嚴格落實基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。探索建立長期護理保險制度，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，加快商業(yè)醫(yī)療保險、意外保險、長期護理保險等產(chǎn)品供給。突出加強健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。落實全省罕見病用藥保障機制。
三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
（八）完善籌資分擔和調(diào)整機制。深化全民參加基本醫(yī)療保險計劃，就業(yè)人員參保由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參保實行個人繳費與政府按規(guī)定補助相結(jié)合。完善新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保繳費方式。繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，合理確定費率。規(guī)范繳費基數(shù)政策，以加權(quán)計算的全口徑全省城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基準，核定職工醫(yī)保個人繳費基數(shù)上下限。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，研究應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。
（九）鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，積極配合做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。建立與統(tǒng)籌層次相適應(yīng)的行政管理與經(jīng)辦服務(wù)體制。按照轄區(qū)常住人口或醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量，合理確定經(jīng)費保障。配合做好補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、長期護理保險等的市級統(tǒng)籌，與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高基金管理水平與使用效率。
（十）加強基金預(yù)算管理和風險預(yù)警。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。根據(jù)省、市統(tǒng)一部署，健全異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金管理制度。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱诸愰_展中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預(yù)警機制，定期開展基金運行分析。
四、建立管用高效的醫(yī)保支付機制
（十一）落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。嚴格落實國家和省、市醫(yī)保目錄，執(zhí)行醫(yī)保目錄個人先付比例。落實全國家談判藥品落地工作機制，落實民族藥品、中藥飲片、治療性醫(yī)院制劑醫(yī)保支付準入退出機制，執(zhí)行省、市醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄管理。
（十二）創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。落實基本醫(yī)療保險協(xié)議管理辦法，進一步簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理程序。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，落實跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。落實全市統(tǒng)一認證的電子醫(yī)保協(xié)議管理工作，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
（十三）持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善定點醫(yī)療機構(gòu)及區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，科學(xué)制定總額預(yù)算。推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣總額預(yù)算下的按疾病診斷相關(guān)分組付費。推行醫(yī)療康復(fù)及慢性精神疾病等長期住院按床日付費、門診特殊慢性病按人頭付費、不宜打包付費的按項目付費、適宜病種“同病同保障”付費。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。完善緊密型縣域醫(yī)共體按人頭總額預(yù)付管理，加強緊密型醫(yī)共體牽頭單位醫(yī)?；饘艄芾砼c監(jiān)督考核，實行結(jié)余留用、合理超支分擔。探索中醫(yī)藥適宜技術(shù)與優(yōu)勢病種醫(yī)保支付方式，鼓勵中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。
五、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制
（十四）完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制。將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩\行長效機制，堅決維護和保障基金安全。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，建立執(zhí)法人員名錄庫，積極開展執(zhí)法能力培訓(xùn)。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，全面落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。實行定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)，探索設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金監(jiān)督檢查員。建立醫(yī)保社會監(jiān)督員制度，引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。
（十五）創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，每年組織開展一次全覆蓋專項治理。建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推進智能監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)向市“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)歸集共享，提升基金監(jiān)管精準化、智能化水平。依法依規(guī)公開醫(yī)藥費用信息，完善醫(yī)保費用縣鎮(zhèn)村三級公示制度。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，設(shè)立監(jiān)督舉報電話，完善欺詐騙保舉報獎勵制度，提高舉報獎勵標準，及時足額兌現(xiàn)獎勵資金。
（十六）依法追究欺詐騙保行為責任。落實醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標準等。全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，推進行政執(zhí)法規(guī)范化。建立信用評價指標體系，推動醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益行為，嚴格落實欺詐騙保案件移送機制，將經(jīng)查屬實的案件及時移交紀檢監(jiān)察、司法等相關(guān)部門依規(guī)依紀依法處理。加大典型案例曝光力度。
六、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
（十七）深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用政策措施，認真執(zhí)行安徽省對未納入國家集中采購常用藥品的集中采購機制。按照全市統(tǒng)一部署，推進高值醫(yī)用耗材集中采購擴品、擴圍，積極使用省級醫(yī)藥集中采購平臺，探索開展醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
（十八）完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。執(zhí)行好長三角地區(qū)價格比價和協(xié)同管理機制。落實價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。落實醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，綜合運用監(jiān)測預(yù)警、函詢約談、提醒告誡等方式規(guī)范企業(yè)價格行為。
七、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
（十九）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)全部進入政務(wù)服務(wù)辦事場所，實現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。統(tǒng)一異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，優(yōu)化異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風建設(shè)，啟用統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，依托“皖事通辦”平臺加快推進服務(wù)事項網(wǎng)上辦理。積極融入長三角醫(yī)療保障一體化發(fā)展，逐步統(tǒng)一基本醫(yī)療保險政策、藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，探索長三角地區(qū)特殊慢性病門診費用直接結(jié)算，促進長三角醫(yī)保公共服務(wù)便利共享。
（二十）高起點推進標準化和信息化建設(shè)。按照國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，利用全市醫(yī)療保障信息平臺，與定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)互聯(lián)互通。通過縣政務(wù)云大數(shù)據(jù)中心，加強醫(yī)保與政務(wù)、公安、民政等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，促進數(shù)據(jù)有序共享。全面啟用醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)與居民身份證、社會保障卡（電子社?？ǎ鞍部荡a”等應(yīng)用互聯(lián)。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護參保人員信息和數(shù)據(jù)安全。強化數(shù)據(jù)服務(wù)支撐，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。
（二十一）加強醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)。按照省、市統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，探索設(shè)置醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)職稱序列，加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，開展經(jīng)辦管理能力培訓(xùn)。政府合理安排預(yù)算，加強醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，提供醫(yī)保經(jīng)辦所需設(shè)施，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機制。
（二十二）持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。積極引入商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，加強招標管理與考核評價，考核結(jié)果與經(jīng)辦費用安排掛鉤。加強全縣醫(yī)療保障研究工作，規(guī)范和加強與科研機構(gòu)等社會組織的合作，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持作用。
八、保障措施?
（二十三）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各相關(guān)單位要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，充分認識改革的重要性、緊迫性和艱巨性，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，嚴格按照國家及省、市統(tǒng)一部署，健全工作機制，制定政策措施，堅持統(tǒng)籌推進，確保改革目標如期實現(xiàn)。
（二十四）強化協(xié)同配合。建立部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套?？h醫(yī)療保障主管部門負責統(tǒng)籌推進全縣醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題?？h財政局要統(tǒng)籌做好醫(yī)保信息化、基金監(jiān)管、隊伍建設(shè)等經(jīng)費保障工作。
（二十五）營造良好氛圍。各相關(guān)單位要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，提高醫(yī)保各項政策的知曉度。要及時回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)合理預(yù)期，充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向縣委、縣政府請示報告。
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