玉發(fā)改規(guī)劃〔2022〕2號
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玉環(huán)市發(fā)展和改革局??玉環(huán)市醫(yī)療保障局
關于印發(fā)《玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”
發(fā)展規(guī)劃》的通知
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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市政府直屬各單位：
《玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》已由市政府批復同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際，認真組織實施。
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玉環(huán)市發(fā)展和改革局 ????玉環(huán)市醫(yī)療保障局
2022年1月26日
玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃
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玉環(huán)市醫(yī)療保障局
二〇二一年十二月
目錄
（一）構建和完善統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障制度體系 16
（二）構建和完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行體系 18
（四）構建和完善協(xié)調(diào)精準的醫(yī)保支付體系 20
（五）構建和完善提質(zhì)增效的醫(yī)保數(shù)字化改革體系 21
（七）構建和完善協(xié)同規(guī)范的醫(yī)藥供給體系 24
（九）構建和完善守正創(chuàng)新的治理能力體系 27
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，肩負著解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂的重大責任。為深入貫徹黨的十九大關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力健康玉環(huán)建設，根據(jù)《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共浙江省委、浙江省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》《浙江省醫(yī)療保障條例》《臺州市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《玉環(huán)市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》，特制定《玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）。本《規(guī)劃》是玉環(huán)醫(yī)療保障領域的第一個五年規(guī)劃，是“十四五”時期玉環(huán)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的行動綱領。
一、現(xiàn)實基礎
“十三五”期間，玉環(huán)市醫(yī)療保障局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持“以人民為中心”“以健康為根本”的發(fā)展理念，認真貫徹浙江省及臺州市的部署，在市委、市政府的正確領導下，高起點謀劃，高標準推進各項工作，為高質(zhì)量全面建成小康社會提供了堅強支撐，為人民創(chuàng)造美好生活奠定了堅實基礎。
（一）制度體系逐步完善
一是嚴格執(zhí)行《臺州市全民醫(yī)療保險辦法》，參保范圍、資金籌集、保障待遇、經(jīng)辦服務、基金管理和醫(yī)保監(jiān)管實現(xiàn)臺州市統(tǒng)一。生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。截止2020年末，全市參保人數(shù)達458133人，戶籍人口參保率達99.72%，比2015年同期提高4.89%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準2020年達1340元/人，比2015年提高731元/人；醫(yī)保保費統(tǒng)一由稅務部門負責征收，2020年，職工醫(yī)?；甬斊谑杖?/span>7.15億元、當期支出5.8億元，累計結存15.91億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斊谑杖?/span>4.33億元、當期支出4.12億元，累計結存1.47億元；保障水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到68.15%，職工醫(yī)保報銷比例達到82.18%，分別比2015年同期提高9.63%、0.75%。二是嚴格執(zhí)行臺州市統(tǒng)一的大病保險制度。大病保險籌資標準、待遇水平、承辦機構、資金管理、基金核算實現(xiàn)臺州市統(tǒng)一，2020年，大病保險籌資標準達到60元/人，待遇保障水平達到75%，分別比2015年同期提高35元/人、25%。“十三五”期間，全市共有6607人享受大病保險待遇，基金支付1.01億元。三是嚴格執(zhí)行臺州市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度。2020年6月出臺《玉環(huán)市醫(yī)療救助工作實施辦法》，對特困供養(yǎng)人員、低保對象、低保邊緣對象、納入低保、低邊的因病致貧對象、孤兒、“三老人員”、部分重點優(yōu)撫對象、家庭困難的退伍軍人和市政府規(guī)定的其他特殊困難人員，實行參保不繳費、醫(yī)保和財政對醫(yī)療費用報銷兜底責任的待遇政策，有效減輕了免繳參保人群的就醫(yī)負擔水平，助力國家的健康扶貧戰(zhàn)略，提升了免繳參保人群的待遇保障水平和就醫(yī)可獲得感。2019年以來，全市共資助貧困人口參保12674人次，資助參保金額558萬元，幫助貧困人口減負2151萬元，大大降低了“因病致貧、因病返貧”發(fā)生概率。實現(xiàn)符合條件困難群眾資助參保率達到100%、醫(yī)療救助政策落實率達到100%、醫(yī)療救助“一站式”結算實現(xiàn)率達到100%。四是嚴格落實臺州市慢性病門診保障機制。將高血壓、糖尿病等14種常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障范圍，一次性處方醫(yī)保用藥量延長到12周，一級及以下醫(yī)療機構報銷比例提高到60%，城鄉(xiāng)居民慢性病參?；颊唛T診醫(yī)療費用限額提高200元/人·年，64家醫(yī)保定點藥店開通刷卡結算。2020年，全市高血壓、糖尿病患者分別累計享受待遇39339人次、12316人次，基金支付分別為586.11萬元、316.14萬元。
（二）改革舉措務實惠民
一是全面推進醫(yī)保支付方式改革。全力推進總額預算下的門診按人頭付費、住院按DRGs付費、長期慢病住院按床日付費等多元復合式醫(yī)保支付方式改革，2018年8月出臺《玉環(huán)市基本醫(yī)療保險總額付費制度實施細則》，2019年6月和9月分別出臺《玉環(huán)市基本醫(yī)療保險門診費用實行按人頭與家庭醫(yī)生簽約服務相結合定額結算辦法》、《玉環(huán)市市域健康共同體基本醫(yī)療保險基金總額預算管理辦法（試行）》，積極開展門診結合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費改革試點，對人頭進行劃分包干、合理確定定額標準、優(yōu)化結算管理辦法，試點工作得到省領導批示肯定。建立健全談判機制，完善縣域健共體總額預算、結余留用、合理超支分擔的支付機制，更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，激發(fā)縣域健共體內(nèi)生動力。二是嚴格落實藥品和醫(yī)用耗材采購改革。開展藥品集中采購，43個中成藥品種實行聯(lián)合采購，平均降幅21.6%，2020年減少用藥支出420萬元。全面落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購中選結果，3批次112種藥品帶量采購結果按期落地執(zhí)行，平均降幅超過53%，最高降幅達93%，2020年累計為全市參保群眾減輕用藥負擔1000萬元。全面落地118種國家醫(yī)保談判抗癌藥，每年直接減輕群眾用藥負擔224.96萬元。三是嚴格落實醫(yī)療服務價格改革。按照“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，“十三五”期間，完成兩輪醫(yī)療服務價格調(diào)整，進一步理順醫(yī)療服務比價關系。
（三）基金監(jiān)管嚴密有力
一是全面增強合規(guī)使用的法治意識。每年高質(zhì)量開展維護基金安全集中宣傳月活動，開通線索舉報熱線，多渠道、多形式地對社會公眾、兩定機構開展宣傳教育，讓守法合規(guī)成為醫(yī)?；鹗褂弥黧w的自覺行動，我局普法宣傳項目在玉環(huán)市“七五”普法優(yōu)秀法治宣傳項目評比中榮獲三等獎。二是依法嚴厲打擊欺詐騙保行為。實施醫(yī)療保障基金監(jiān)管三年行動計劃，打好專項治理、自查自糾、飛行檢查、交叉檢查、日常巡查等組合拳，對欺詐騙保行為出重拳、嚴打擊。2019年以來，全市共巡查定點醫(yī)藥機構529家次，處罰82家，追繳違規(guī)資金并處違約金累計約55.46萬元，全市定點醫(yī)藥機構自查自糾累計退回醫(yī)?；鸺s176.77萬元。聯(lián)合市場監(jiān)管局等有關部門落實中藥飲片價格相關政策，對不合規(guī)的公立醫(yī)療機構落實整改并追回醫(yī)?；鸺s111.17萬元。三是創(chuàng)新基金監(jiān)管手段。在省內(nèi)率先與法院建立追償醫(yī)?；饏f(xié)作機制，實現(xiàn)追償醫(yī)保基金行政司法無縫銜接，截止2020年底，總計參與6起案件，涉及醫(yī)保基金約12.51萬元。利用陽光智能審核系統(tǒng)、進銷存系統(tǒng)等協(xié)調(diào)配合的大數(shù)據(jù)反欺詐風險控制體系，利用大數(shù)據(jù)織密醫(yī)保基金運行“安全網(wǎng)”。2019年、2020年智能審核系統(tǒng)分別拒付醫(yī)?；?/span>219.73萬元、234.78萬元。出臺《玉環(huán)市定點醫(yī)療機構臨床醫(yī)療行為考評辦法》，建立相關考評機制，進一步規(guī)范臨床醫(yī)療行為，對考評結果連續(xù)兩年紅色預警的，實行了退出醫(yī)保定點協(xié)議管理。
（四）服務發(fā)展高效便捷
一是服務參保群眾就醫(yī)購藥結算。深化醫(yī)療保障領域“最多跑一次”改革，執(zhí)行臺州市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦標準化體系，啟動推廣醫(yī)保電子憑證，全力打造醫(yī)保經(jīng)辦最便捷城市，醫(yī)保經(jīng)辦工作獲選全國醫(yī)保經(jīng)辦精細化管理服務優(yōu)秀案例。積極倡導“簡化辦”，全面取消證明材料；積極倡導“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦零星報銷和醫(yī)保關系轉移接續(xù)零跑腿；積極倡導“便民辦”，延伸窗口，多“點”布局，全市兩定醫(yī)藥機構2020年末達241家，比2015年同期增加129家，極大提高了參保群眾就醫(yī)購藥方便性，基本形成30分鐘醫(yī)保服務圈，經(jīng)辦服務向鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸工作，被浙江衛(wèi)視《新聞聯(lián)播》報道。“十三五”期間，全面優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務。簡化醫(yī)保經(jīng)辦流程；二是服務長三角一體化發(fā)展。全面開通省內(nèi)門診、住院免備案直接刷卡結算，積極推進全國住院實現(xiàn)直接刷卡結算和長三角門診直接刷卡結算。2020年，全市在省外住院直接刷卡1940人次，基金支付2519.22萬元；長三角地區(qū)住院門診刷卡5856人次，基金支付77.12萬元。三是服務疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展取得雙勝利。落實“兩個確保”，明確先救治后結算政策，及時預撥救治專項醫(yī)?；?/span>200萬元，順利完成新冠患者費用結算，醫(yī)?；鹬Ц?/span>2.09萬元。建立藥品長處方制度，將門診重癥（慢性）疾病處方用藥量放寬至3個月，保障參?；颊哂盟幮枨螅艑拰Υ徦幍南拗坪蛯?、證的要求。全力支持企業(yè)復工復產(chǎn)，共為企業(yè)減征緩繳保費0.598億元，為統(tǒng)籌推進疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展積極貢獻醫(yī)保力量。
（五）治理能力全面提升
一是全面建立醫(yī)療保障組織機構。按照黨的十九大對深化機構和行政體制改革作出重要部署，國家、省、市、縣四級醫(yī)療保障部門順利組建，從根本上理順醫(yī)療保障管理體制，實現(xiàn)從部門分割走向了集中統(tǒng)一，為新時代提升醫(yī)療保障管理能力和促進醫(yī)療保障治理體系現(xiàn)代化奠定堅強的組織保障。二是全面加強黨的領導。旗幟鮮明講政治，深入學習貫徹習近平總書記系列重要講話精神，高質(zhì)量開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，深化黨建引領醫(yī)保改革，樹牢“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。三是全面推進“清廉醫(yī)保”建設。嚴格落實中央八項規(guī)定精神和“七個不準”，強化“四責協(xié)同”；順利完成市委巡察組巡察工作，深入開展檢視剖析和問題整改；守牢醫(yī)保領域意識形態(tài)主陣地，不斷增強守土有責、守土盡責的政治自覺性；高度重視醫(yī)保領域不正之風和漠視侵害群眾利益問題，持續(xù)打好醫(yī)保領域“四場戰(zhàn)役”。四是全力培育“新醫(yī)保·心服務”黨建品牌。緊扣“圍繞中心、建設隊伍、服務群眾”核心任務，加強班子建設和干部隊伍建設。實施“五心工作法”，實現(xiàn)了品牌培樹與業(yè)務工作的深度融合發(fā)展，開展“半月譚”機關學堂活動，激發(fā)干部隊伍活力。通過搭建“紅色強磁場”，實現(xiàn)了“抓黨建、促業(yè)務、共發(fā)展”的良好效果，推動醫(yī)保服務高質(zhì)量發(fā)展。2020年獲選全市機關學堂優(yōu)秀品牌，醫(yī)保中心獲選臺州市青年文明號。
二、面臨的機遇和挑戰(zhàn)
（一）面臨的機遇
1、黨中央國務院高度重視醫(yī)療保障事業(yè)。全民醫(yī)療保障制度是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項核心制度之一，是“健康中國2030”戰(zhàn)略的核心組成部分。十九大以來，黨中央將醫(yī)保改革擺在“三醫(yī)聯(lián)動”中更加突出的位置，多次強調(diào)“要發(fā)揮醫(yī)保的基礎性作用”。2020年2月，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確未來醫(yī)療保障發(fā)展方向。2020年4月，中央深改委審議通過了《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護醫(yī)?；鸢踩该髁朔较?，注入了強大動力。2021年1月，國務院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理步入法治化軌道，從協(xié)議管理走向依法監(jiān)管新階段。
2、國家、省、市三級醫(yī)保部門改革成效顯著。國家醫(yī)保局成立以來，啟動建設全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，推進全國醫(yī)保標準化建設，基本建立醫(yī)療服務價格、基本醫(yī)療保險目錄動態(tài)調(diào)整機制，不斷深化多元復合式支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材帶量采購。2021年6月，國家醫(yī)保局研究起草了《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》開始面向社會征求意見。省醫(yī)保局成立以來，積極推動醫(yī)療保障地方立法，2021年3月，省十三屆人大常委會第二十八次會議審議通過了《浙江省醫(yī)療保障條例》，成為我國醫(yī)療保障領域首部綜合性地方性法規(guī)，搭建起新時代浙江特色醫(yī)保事業(yè)的“四梁八柱”。“十三五”期間，臺州市醫(yī)保局頒布實施《臺州市全民醫(yī)療保險辦法》，建立全市統(tǒng)一的大病保險制度、醫(yī)療救助制度，全面推進醫(yī)保支付方式改革。國家、省、市三級醫(yī)保部門的改革舉措，為我市醫(yī)療保障改革夯實了實踐基礎，指明了方向，為我市醫(yī)療保障改革提供了厚實的管理體制和運行機制支撐。
3、玉環(huán)高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕先行示范市。共同富裕是40多萬玉環(huán)人民的共同期盼，市委市政府明確了圍繞“五個率先”目標任務和“五共五富”特色路徑，高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕先行示范市。推進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展是實現(xiàn)“服務共享”的一項重要內(nèi)容。健全的醫(yī)療保障體系，可以穩(wěn)定保障預期，解決人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，促進經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展；可以有效防范“因病致貧”“因病返貧”的情況發(fā)生，消除了因疾病帶來的社會不安定因素，促進社會和諧發(fā)展；可以增強“人人為我、我為人人”社會互助共濟理念，提高社會文明程度。當前，全市正以數(shù)字化改革撬動共同富裕體制機制創(chuàng)新，為醫(yī)療保障精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展帶來積極深遠影響。
（二）面臨的挑戰(zhàn)
1、多層次醫(yī)療保障制度體系有待進一步健全。基本醫(yī)保“?；?/span>”是共識，應該是人人享受、公平覆蓋，并且合理控制個人自付比重，但對于超過基本醫(yī)保承受能力之外的保障責任，如醫(yī)保目錄外的費用報銷、貧困人群的兜底責任等，亟待其他層次的精準保障發(fā)力。首先，托底保障功能不足。“支出型貧困人員”的醫(yī)療救助問題基本解決，但仍缺乏制度化、可操作的貧困識別和重特大疾病救助辦法。其次，多樣化訴求難以滿足。普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展滯后，社會慈善力量參與有限。最后，統(tǒng)一的長期護理保險制度尚未建立。2020年末，我市60歲以上老年人總數(shù)為9.51萬，占全市戶籍總人口數(shù)的21.7%左右，其中肢體一二級和精神智力殘疾老人1720人。現(xiàn)行醫(yī)療保障難以滿足老年人的長期護理服務需求及減少因長期護理缺乏而產(chǎn)生的醫(yī)?；鹄速M。
2、醫(yī)保基金收支平衡有待進一步加強。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保缺乏穩(wěn)定合理的籌資增長機制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保普遍存在繳費權責不夠清晰、個人負擔偏低、泛福利化等問題。經(jīng)濟新常態(tài)下，財政收入增速下降，對我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的財政支持能力下降，加之減稅降費、減征緩繳等措施，將極大影響我市基本醫(yī)療保險的基金籌資能力。其次，隨著我市醫(yī)療保險制度保障范圍擴大、待遇水平提高，參保人員對醫(yī)療服務需求得到快速釋放，就診人次增長幅度較快，2017年、2018年、2019年分別同比增長19.62%、2.85%、24.26%。以慢性病發(fā)病率上升、呈現(xiàn)年輕化趨勢為特征的疾病譜變化，國內(nèi)外新技術、新藥品、新設備采用速度加快，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等新服務模式興起，都將對我市醫(yī)保基金支出帶來壓力。再次，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻，欺詐騙保多發(fā)頻發(fā)，部分醫(yī)療機構仍然存在大處方、大檢查、過度治療等浪費現(xiàn)象。最后，重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制、特定群體特定疾病醫(yī)藥費豁免制度、公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接機制缺失。
3、醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化有待進一步提升。醫(yī)療保障涉及諸多利益主體，只有建立協(xié)同治理機制才能形成改革合力。首先，我市醫(yī)療保障跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機制尚未形成。醫(yī)療保障協(xié)商談判機制、醫(yī)療保障信用體系、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理體制以及醫(yī)療保障購買服務機制等均有待建立健全。其次，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同共治機制不健全?？傤~預算下的多元復合式醫(yī)保支付方式雖初步達到了控費目標，但對醫(yī)療行為的激勵約束和利益調(diào)控效果還不理想。醫(yī)療服務成本管理基礎比較薄弱，多數(shù)醫(yī)療機構還未建立科學的成本管控機制，合理完善的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制尚需深入研究和實踐。以量換價的集中帶量采購將趨于常態(tài)化，藥械供應、采購、使用和支付的多環(huán)節(jié)的信息通道尚未打通，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購買效能。最后，經(jīng)辦服務體系不健全、經(jīng)辦服務人員機構配置與參保人員規(guī)模不匹配、執(zhí)法力量薄弱、醫(yī)保信息系統(tǒng)老化且不獨立等諸多問題，難以適應新時代醫(yī)保公共服務的轉型發(fā)展。
三、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會以及習近平總書記考察浙江時的重要講話精神，堅決扛起忠實踐行“八八戰(zhàn)略”、奮力打造“重要窗口”、高質(zhì)量發(fā)展建設共同富裕先行市的使命擔當，牢固樹立“以人民為中心”“以健康為根本”的發(fā)展理念，認真落實黨中央國務院和省委省政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，以醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以數(shù)字化改革為牽引，構建和完善九大體系，推進“六個醫(yī)?！苯ㄔO，更好地發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，努力解除人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂，讓人民群眾的獲得感成色更足、幸福感更持久、安全感更有保障。
（二）基本原則
堅持公平普惠，精準保障。以人人享有基本醫(yī)保為目標，緊扣國情、市情，盡力而為、量力而行。聚焦?；尽⒎来蟛?、兜底線，推進醫(yī)保制度成熟定型，促進各類醫(yī)療保障制度互補銜接，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，重點關注大病、慢性病、醫(yī)保扶貧三個問題，進一步提高保障精準度。
堅持數(shù)字賦能，精細管理。樹立數(shù)字化思維，主動融入全市數(shù)字化改革，將數(shù)字化技術、認知融入全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展各方面和全過程，把應用場景開發(fā)與優(yōu)化制度設計、完善待遇支付政策、提升醫(yī)保服務能級、健全工作機制協(xié)同起來，以醫(yī)保數(shù)字化改革優(yōu)勢帶動提升醫(yī)保精細管理效能，實現(xiàn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
堅持績效導向，穩(wěn)健風險。樹立績效思維，將基金績效作為醫(yī)保購買服務的關鍵指標，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，夯實統(tǒng)籌基礎，健全與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力相適應的待遇調(diào)整機制，開展基金中長期精算分析，加強基金運行風險評估和監(jiān)測預警，建立健全全領域、全流程的醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險的底線，確保醫(yī)?；鸢踩?。
堅持改革創(chuàng)新，協(xié)同高效。樹立改革思維，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，深化醫(yī)保支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務價格結構性調(diào)整，配合開展分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革，加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動、系統(tǒng)集成，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
堅持以人為本，提質(zhì)增效。樹立民生思維，把群眾滿意作為推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的最終目標，主動適應從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，統(tǒng)籌抓好底線民生、基本民生、質(zhì)量民生，有效擴大多層次醫(yī)療保障服務供給，不斷提高服務能力與水平，抓細抓實解決醫(yī)療保障管理服務“最后一公里”問題，確保各項政策落實到位。
（三）主要目標
到2025年底，以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系基本成熟定型，多層次制度銜接有序、體系更加健全，重大疾病、慢性病和罕見病患者家庭負擔進一步減輕，基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌全面落實，整體智治的現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系初步形成，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展持續(xù)保持全省前列。
醫(yī)保制度更加公平合理。全面落實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，配合臺州市醫(yī)保局健全基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)補充保險多重保障機制，鞏固醫(yī)保扶貧攻堅成果，適度提高慢性病保障水平，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，夯實全民參保的剛性基礎，繼續(xù)鞏固、擴大基本醫(yī)保覆蓋面，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任。
醫(yī)保支付更加精準高效。充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，全面落實總額預算管理，建立合理的支出預算增長機制，健全與定點醫(yī)療機構的協(xié)商談判機制，做好總額的支出預算、分塊預算、年末績效清算的精細化管理。多元復合式支付方式成熟定型，醫(yī)保數(shù)字化改革、精細化管理水平走在全省前列。
基金管理更加嚴密有力。基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
醫(yī)藥服務更加可及惠民。加強成本監(jiān)測，配合臺州市醫(yī)保局常態(tài)化評估醫(yī)療服務價格水平，穩(wěn)妥有序落實醫(yī)療服務價格的動態(tài)調(diào)整，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務成本結構。用好用活帶量采購政策，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制，增強醫(yī)藥服務可及性。
經(jīng)辦服務更加便捷優(yōu)質(zhì)。應用全省統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，執(zhí)行臺州市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦標準化體系，實現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務辦理的標準化、監(jiān)督管理的智能化、公共服務的便捷化、決策分析的精準化，努力打造全省醫(yī)保經(jīng)辦最便捷城市。
表：“十四五”期間玉環(huán)市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標
序號 | 指 ???標 | 2020年 實際值 | 2025年 目標值 | 屬性 |
1 | 基本醫(yī)療保險戶籍人口參保率（%） | ＞99 | ＞99 | 約束性 |
2 | 全面落實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌 | - | 實現(xiàn) | 約束性 |
3 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診報銷比例（%） | 50 | 55 | 約束性 |
4 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例（%） | 64.5 | 70 | 約束性 |
5 | 職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診報銷比例（%） | 60 | 65 | 約束性 |
6 | 職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通住院報銷比例（%） | 85.52 | 85 | 約束性 |
7 | 重點救助對象符合規(guī)定的門診慢特病和住院醫(yī)療費用救助比例（%） | 70 | 70 | 約束性 |
8 | 商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重（%） | 5左右 | 10 | 預期性 |
9 | 醫(yī)保公共服務事項掌上辦（網(wǎng)上辦）覆蓋率（%） | 100 | 100 | 約束性 |
10 | 醫(yī)療保障政務服務滿意率（%） | 90 | >90 | 約束性 |
11 | 住院費用跨省直接結算率（%） | 35 | >50 | 預期性 |
12 | 基本醫(yī)療保險基金年支出增長率（%） | <10 | <10 | 約束性 |
13 | 醫(yī)保“雙隨機、一公開”檢查覆蓋率（%） | 5 | >80 | 約束性 |
四、主要任務
（一）構建和完善統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障制度體系
有效銜接多層次醫(yī)療保障制度。全面落實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，健全基本醫(yī)療保險制度。優(yōu)化基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三重保障制度，促進各類醫(yī)保制度互補銜接，建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。根據(jù)省、市醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范和完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，鼓勵引導商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，爭取建立統(tǒng)一的長期護理保險制度，發(fā)揮保障合力。
完善大病保險制度。配合臺州市醫(yī)保局，逐步提高大病保險籌資水平和保障待遇，做大大病保險基金盤子。落實大病診療亟需、臨床效果明確、治療費用較高的部分診療項目逐步納入大病保險支付范圍。支持并鼓勵商業(yè)保險機構積極參與大病保險以及醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦，規(guī)范招投標工作，健全準入、退出、考核、獎懲機制。健全困難人員大病保障傾斜機制，梯次減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。
完善醫(yī)療救助制度。有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，依托全省醫(yī)療救助人員信息實時交互平臺，健全醫(yī)療救助精準識別、資助參保、分段救助、“一站式”結報工作機制，實現(xiàn)符合條件的困難群眾資助參保率、醫(yī)療救助政策落實率、“一站式”結算率達到“三個百分百”，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成效。根據(jù)省、市醫(yī)保政策規(guī)定，增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。加強醫(yī)療救助補助資金的監(jiān)督和管理，提高醫(yī)療救助資金的使用績效，原則上醫(yī)療救助累計結余資金不超過當年籌集資金總額的15%。加強醫(yī)療救助政策宣傳，加大鄉(xiāng)村和駐村干部政策培訓，提高醫(yī)療救助政策知曉率。
鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。豐富健康保險產(chǎn)品供給，引導商業(yè)保險公司建立面向所有基本醫(yī)療保險參保人員，不設置健康狀況、既往病史等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的商業(yè)健康保險，對參保人員基本醫(yī)療保險、大病保險之外的醫(yī)療費用給予補充性保障。鼓勵職工基本醫(yī)療保險參保人員可以使用個人賬戶歷年結余繳納商業(yè)健康保險費。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民按規(guī)定購買商業(yè)健康保險。落實商業(yè)健康保險個人所得稅政策。加強市場行為監(jiān)管，提高參保理賠便利性，全面提升商業(yè)醫(yī)療保障服務能力。
（二）構建和完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行體系
健全基本醫(yī)療保險參保機制。堅持覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，健全基本醫(yī)療保險參保機制，引導好新就業(yè)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保，建立跨部門數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和共享，依托浙江省全民參保計劃庫，核實斷保、停保人員情況，精準鎖定未參保人群，確保參保率穩(wěn)定在99%以上。加強制度銜接和信息比對，防止出現(xiàn)重復參保、重復繳費、重復補貼。做實職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，落實動態(tài)調(diào)整機制，統(tǒng)一繳費基數(shù)核定辦法。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入相適應的籌資調(diào)整機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。
創(chuàng)新多渠道便民參保繳費模式。利用支付寶、微信、職工醫(yī)保個人賬戶、工資卡、銀行柜臺、網(wǎng)上銀行、大型商超、天然氣水電費繳費網(wǎng)點、家庭寬帶辦理網(wǎng)點、手機卡等多種渠道繳納基本醫(yī)療保險費，提高參保繳費政策知曉度，提升服務便利性。
（三）構建和完善公平適度的待遇保障體系
實行醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格執(zhí)行國家、省醫(yī)療保障待遇清單管理制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，實施公平適度保障，引導改革前后政策銜接和平穩(wěn)過渡，糾正過度保障和保障不足問題。
加強門診共濟保障能力。落實職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，逐步提高政策范圍內(nèi)支付比例，做好與住院費用支付政策的銜接，待遇支付可適當向退休人員傾斜。同步落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。
優(yōu)化住院保障待遇。落實基本醫(yī)療保險住院起付線、封頂線與經(jīng)濟發(fā)展水平（職工平均工資或城鄉(xiāng)居民人均可支配收入）動態(tài)調(diào)整機制。根據(jù)臺州市醫(yī)保政策規(guī)定，合理確定大病保險起付線，提高重特大疾病保障水平；合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構（含健共體內(nèi)成員單位）報銷比例，報銷水平進一步向基層醫(yī)療機構傾斜。
落實重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。理順基本醫(yī)療保障與財政在重大疫情醫(yī)療救治費用保障中的權責關系，保證經(jīng)費及時足額撥付，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。落實突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險目錄、醫(yī)療服務價格應急調(diào)整機制。執(zhí)行特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。
支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等新型醫(yī)療服務模式發(fā)展。按照國家、省、市要求，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等納入基本醫(yī)療保障支付范圍，實現(xiàn)即時結算。依托臺州市醫(yī)保局開發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店智能審核模塊，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等診療、售藥全流程、全方位追蹤，提高監(jiān)管能力。
（四）構建和完善協(xié)調(diào)精準的醫(yī)保支付體系
持續(xù)推進多元復合式醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)藥服務市場健康發(fā)展的重要牽引作用，完善醫(yī)?？傤~預算管理下多元復合式醫(yī)保支付方式改革。實行住院費用按DRG點數(shù)法付費，普通門診結合家庭醫(yī)生簽約服務按人頭包干付費，醫(yī)療康復、精神疾病、慢性病等長期住院服務按床日付費。探索適合中醫(yī)服務、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務、特效藥品和耗材的醫(yī)保支付方式。探索門診醫(yī)療服務與藥品分開支付，推動處方流轉。
全面做實醫(yī)?；鹂傤~預算管理。做實和強化總額預算管理制度，實現(xiàn)對所有區(qū)域、所有制度、所有費用、所有人群、所有機構的總額預算全覆蓋。科學確定統(tǒng)籌基金的預算總額，建立合理的支出預算增長機制，做好普通門診、門診特病慢病、住院DRG支付、藥店購藥、異地就醫(yī)等制度項目的分塊預算，確立有效的年中預算調(diào)整和年末清算規(guī)則。在總額預算制定過程中，健全與定點醫(yī)藥機構的協(xié)商談判機制，預算總額與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。堅持并完善健共體結余留用、合理超支分擔的激勵約束制度。
深化住院醫(yī)療服務DRG-點數(shù)法付費改革。落實臺州市DRG細分組目錄管理，強化價值規(guī)律在支付方式改革中的作用，逐步實現(xiàn)同病同效同價。將DRG-點數(shù)法付費的覆蓋范圍擴大到所有的定點醫(yī)療機構。加強DRG績效考評機制和醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督機制建設，防止挑選輕癥、推諉重癥、分解住院、重復住院、將住院費用轉嫁至門診、診斷升級、降低服務質(zhì)量等不合理醫(yī)療服務行為。
完善基本醫(yī)療醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構退出機制。根據(jù)臺州市醫(yī)保政策規(guī)定，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制，健全省內(nèi)異地就醫(yī)結算辦法，將省內(nèi)來玉異地就醫(yī)患者納入臺州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管范圍，將臺州市基本醫(yī)保參保人在省內(nèi)其他市就醫(yī)納入當?shù)蒯t(yī)?；鸨O(jiān)管范圍，做實屬地監(jiān)管，提高監(jiān)管效能。
（五）構建和完善提質(zhì)增效的醫(yī)保數(shù)字化改革體系
加強醫(yī)保信息化管理水平。以建設醫(yī)保支付改革數(shù)字化平臺為主體，推進全市醫(yī)保信息化標準化建設，綜合應用云平臺、區(qū)塊鏈、人工智能、大數(shù)據(jù)分析等技術，大力推進智慧醫(yī)保建設，優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務。配合省、市醫(yī)保局完成醫(yī)保網(wǎng)絡建設及接入工作，實現(xiàn)醫(yī)療保障業(yè)務辦理的標準化、監(jiān)督管理的智能化、公共服務的便捷化、決策分析的精準化。實現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡全面覆蓋，核心業(yè)務網(wǎng)絡縱向?qū)崿F(xiàn)與省、縣（市、區(qū)）互聯(lián)互通，橫向與人社、衛(wèi)健、民政、財務、稅務、公安等部門以及醫(yī)院、藥店、商業(yè)銀行、保險公司等單位互聯(lián)互通，加強數(shù)據(jù)有序共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，依法保護參保人員隱私和數(shù)據(jù)安全。
加快推動醫(yī)療健康數(shù)據(jù)聯(lián)動共享。實時采集、集中分析、每日更新，重點對均次費用、基金使用率、市域外就診情況、病種結構等重點指標進行跟蹤，給改革的參與單位提供不同權限的數(shù)據(jù)共享，為工作決策和落實提供信息支撐。同時，圍繞基金管理目標，構建相應視角的管理駕駛艙，并配套構建動態(tài)、智能的感知體系和風控體系，使改革協(xié)同單位第一時間掌握關鍵指標，輔助決策。推動各個醫(yī)療機構根據(jù)基金預算執(zhí)行情況進行合理控費和自我監(jiān)督，最大程度確保醫(yī)保資金安全運行，助推醫(yī)保支付方式改革，定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理落到實處。
積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保。利用互聯(lián)網(wǎng)技術，全力打造浙里辦網(wǎng)上辦事大廳等公共服務平臺，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務事項推送到互聯(lián)網(wǎng)、移動終端辦理，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務網(wǎng)上辦、掌上辦。積極優(yōu)化線上就醫(yī)流程，鼓勵發(fā)展診間結算、床旁結算。探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務新模式。
（六）構建和完善嚴密有力的基金監(jiān)管體系
加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍和能力建設。將維護醫(yī)?；鸢踩{入防范化解重大風險重要內(nèi)容，切實維護基金安全、提高基金使用效率。按照“爭取增量、激活存量”原則，加強基金監(jiān)管隊伍力量，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準等，做到行政執(zhí)法與經(jīng)辦稽查有效銜接。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，推進信息共享和互聯(lián)互通，健全打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度，強化行紀、行刑銜接，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任。積極引入會計師事務所、商業(yè)保險機構、信息技術服務機構、醫(yī)療機構等第三方力量參與監(jiān)管，形成多層次監(jiān)管體系。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府。監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
建立健全監(jiān)督檢查常態(tài)化機制。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，建立常態(tài)化的“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善打擊欺詐騙保專項治理、線索查辦、飛行檢查、日常巡查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。建立健全飛行檢查制度、交叉檢查與辦案制度，鞏固和增強打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦Ч?。建立基金監(jiān)管重大案件曝光臺制度，落實欺詐騙保舉報獎勵制度。健全醫(yī)?；饍?nèi)控制度和內(nèi)部審計制度，落實監(jiān)管責任。
加快推進醫(yī)保信用體系建設。根據(jù)臺州市醫(yī)保政策規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、醫(yī)保護理師和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理、薪酬制度等相關聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
持續(xù)推進“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)和現(xiàn)代信息技術對基金監(jiān)管的支撐作用，全面建立智能監(jiān)控制度。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，以醫(yī)療費用審核、服務實時監(jiān)控、人臉識別、藥品耗材追溯、基金分析預警五個關鍵流程為核心，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核。推進藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，實現(xiàn)醫(yī)?；疬\行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)控，進一步擴充監(jiān)管觸角，推動智能審核與醫(yī)療服務深度融合。推進異地住院、門診、購藥即時結算，實現(xiàn)結算數(shù)據(jù)全部上線。
（七）構建和完善協(xié)同規(guī)范的醫(yī)藥供給體系
協(xié)同推進醫(yī)藥服務價格形成機制。按照“控總量、騰空間、調(diào)結構、保銜接、強監(jiān)管”的改革路徑和“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，執(zhí)行上級醫(yī)療保障部門藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務項目、收費等政策。
深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。根據(jù)國家、省、市有關要求，有序推進藥品集中帶量采購，認真落實國家、省、市藥品和醫(yī)用耗材集中采購政策，指導有關醫(yī)療機構執(zhí)行國家、省、市組織集中采購中選藥品、醫(yī)用耗材的采購、配送和使用政策。
推動醫(yī)藥服務供給質(zhì)量提升。建立健全推動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范診療行為的機制，推行處方點評制度。建立醫(yī)療服務能力評估和醫(yī)院績效評價制度，有效推動醫(yī)療機構內(nèi)部分配機制與醫(yī)療技術服務收入、績效考核結果掛鉤，與藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗收入脫鉤。
（八）構建和完善高效便捷的醫(yī)保服務體系
推進全市醫(yī)保經(jīng)辦一體化。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，全面對接全省政務2.0系統(tǒng)，完成醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項調(diào)整，落實“無證明城市”各項措施，進一步優(yōu)化“網(wǎng)上辦”“掌上辦”事項流程，提高群眾便捷度。根據(jù)臺州市醫(yī)保政策規(guī)定，統(tǒng)一參保登記、備案結算、定點稽核、推送聯(lián)辦等各項經(jīng)辦服務。
優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務。按照臺州市統(tǒng)一部署，統(tǒng)一經(jīng)辦服務流程，建立“服務之星評選”、“流動醫(yī)保經(jīng)理人”等制度，大力推進業(yè)務骨干培養(yǎng)；加強工作人員業(yè)務培訓，開展“周學月考”業(yè)務能力大提升工作，逐步實現(xiàn)窗口業(yè)務經(jīng)辦一體化。進一步完善醫(yī)療救助結算流程，讓困難群眾少跑路。
完善醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。大力推進服務下沉，實現(xiàn)市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務全覆蓋，積極探索通過政府購買服務以及在村、社區(qū)設立專（兼）職協(xié)理員等方式，充實經(jīng)辦隊伍，進一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務的便捷性、可及性。推進醫(yī)保公共服務標準化規(guī)范化，實現(xiàn)一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，進一步完善異地就醫(yī)直接結算制度。持續(xù)推進系統(tǒng)行風建設，嚴格執(zhí)行經(jīng)辦政務服務事項清單，全面實施“好差評”制度，著力實現(xiàn)服務事項“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。
加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設。適當增加醫(yī)療保障局及其下屬事業(yè)單位的人員編制，開展專業(yè)化人才團隊建設，逐步解決人員缺口問題，與醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的需求相適應。合理安排預算，在保證醫(yī)療保障公共服務機構正常運行的同時，研究制定我市醫(yī)保系統(tǒng)人員教育培訓中長期規(guī)劃，堅持多形式分級分類舉辦各類業(yè)務培訓。
大力推廣應用醫(yī)保電子憑證。通過新聞發(fā)布會、推進會、培訓會、現(xiàn)場會等積極宣傳引導，高度關注機關企事業(yè)單位、醫(yī)藥機構、第三方機構和醫(yī)保部門四個主體，緊盯激活率、開通率和結算率三個指標，在使用環(huán)節(jié)上下功夫，在部門協(xié)作上想辦法，在方式方法上求突破。力爭到2025年，全市醫(yī)保電子憑證醫(yī)藥機構開通率達到100%，激活率達到90%以上，結算率達到50%以上。
推動長三角區(qū)域醫(yī)保一體化。執(zhí)行長三角區(qū)域門診費用跨省直接結算，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”異地在線結算，不斷提升異地結算服務深度、改善患者就醫(yī)體驗。建立基金監(jiān)管聯(lián)動機制，實現(xiàn)執(zhí)法檢查結果互認。
（九）構建和完善守正創(chuàng)新的治理能力體系
全面探索醫(yī)保精細化管理。按照“立足醫(yī)保部門，著眼醫(yī)療機構，服務參保人員”原則，將精細管理的理念體現(xiàn)到醫(yī)保工作全過程，立足醫(yī)保部門，著眼醫(yī)療機構，服務參保人員，從“醫(yī)保待遇、支付方式、集采招標、基金監(jiān)管、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保、滿意度”等六大維度，推進醫(yī)保精細化管理省試點和國家課題落地，形成可復制、推廣的玉環(huán)做法。
加強“法治醫(yī)保”建設。充分發(fā)揮法治對醫(yī)療保障治理的引領、規(guī)范和保障作用，運用法治思維和法治方法謀劃推進醫(yī)療保障治理，引導群眾依法行使權利、表達訴求、解決糾紛。對關乎全局發(fā)展的重大行政決策，完善政策備案審查、健全依法決策機制、規(guī)范行政執(zhí)法程序、建立“法治醫(yī)保”責任機制，推進醫(yī)療保障法治建設進程。
加強醫(yī)保隊伍能力建設。打造與新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展要求相適應的專業(yè)隊伍，實施干部能力素質(zhì)提升工程，常態(tài)化開展教育培訓，加大對醫(yī)保改革重大理論和現(xiàn)實問題的研究，深化對醫(yī)療保險規(guī)律性問題的認識，提高政策制定水平，增強政策執(zhí)行力。
五、保障措施
（一）堅持黨的全面領導
高質(zhì)量醫(yī)療保障體系建設離不開黨的領導。要落實全面從嚴治黨責任，把黨的領導貫徹到醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展各方面、全過程，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用。以“四場戰(zhàn)役”為抓手，推進清廉醫(yī)保建設。強化政府對醫(yī)療保障的領導責任、投入保障責任、管理責任、監(jiān)督責任。將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務，確保改革目標如期實現(xiàn)。
（二）完善資源投入保障機制
按照“盤活資金存量、做大資金增量、監(jiān)控資金流量”的思路做好經(jīng)費預算，加大對醫(yī)療保障事業(yè)投入力度，有效落實各項行動計劃和規(guī)劃項目。加強統(tǒng)計支持，依托信息化、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等先進技術開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，提升醫(yī)保管理水平。充實醫(yī)療保障管理力量，加強醫(yī)保領域執(zhí)法工作，強化基層經(jīng)辦機構能力建設，確保醫(yī)療保障各項工作落到實處。
（三）推進部門協(xié)同聯(lián)動
建立部門協(xié)同聯(lián)動機制，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，加強信息互通共享，會同有關部門研究解決改革中跨層級、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，形成部門合力，確保“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（四）加強輿論宣傳引導
全方位開展宣傳，加大醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務，提高群眾政策知曉度，及時回應社會關切，合理引導預期，廣泛凝聚共識，在全社會形成關心、支持、參與醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍。高質(zhì)量開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月等相關宣傳活動，加強對兩定醫(yī)藥機構和廣大參保人有關醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹立參保人的健康管理意識，提高醫(yī)藥機構和參保人法治意識。積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。
（五）強化動態(tài)監(jiān)測評估
加強規(guī)劃實施情況動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)規(guī)劃實施存在的問題。搭建好監(jiān)督平臺，自覺接受新聞媒體、群眾社團在規(guī)劃實施全過程中的監(jiān)督作用，充分聽取社會各界、廣大群眾對規(guī)劃實施的意見建議。
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玉環(huán)市發(fā)展和改革局辦公室 ???????????????2022年1月26日印發(fā)
