各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，各園區(qū)（街道）管委會（辦事處），市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：
高郵市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
特此通知。
高郵市人民政府辦公室??????????
2021年11月30日????????????
（此件公開發(fā)布）
高郵市“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為深入貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》等文件精神，推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》和《高郵市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，編制本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)與面臨形勢
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”以來，在市委、市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我市醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足發(fā)展，全市已初步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)各類人群、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)定增長、醫(yī)保改革不斷深入、公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系。2019年2月組建高郵市醫(yī)療保障局，醫(yī)療保障管理職能從分散走向集中，為“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)。
醫(yī)療保障制度體系不斷完善?！笆濉逼陂g，高郵完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，初步建立了城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)保制度和經(jīng)辦服務(wù)體系，執(zhí)行揚(yáng)州市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策，保障了城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障的權(quán)益；提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，自2020年1月1日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)行揚(yáng)州大市統(tǒng)籌，基金由揚(yáng)州市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財(cái)政專戶管理，改善了醫(yī)療保障體系碎片化現(xiàn)狀；在揚(yáng)州市率先出臺醫(yī)療救助政策文件，發(fā)揮醫(yī)療救助兜底保障功能，推進(jìn)醫(yī)療救助規(guī)范運(yùn)行。
醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提升?！笆濉逼陂g，全民參保計(jì)劃全面實(shí)施，截至2020年末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)72.55萬人，參保率穩(wěn)定在98%以上。財(cái)政投入逐年加大，2020年末城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到870元，其中財(cái)政補(bǔ)助達(dá)580元。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右。對困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，困難人員大病保險(xiǎn)最低報(bào)銷比例達(dá)65%，最低醫(yī)療救助比例達(dá)75%。落實(shí)醫(yī)保扶貧政策，建檔立卡低收入人口在縣域內(nèi)住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例不低于90%。提高血透治療醫(yī)保待遇，將抗癌藥逐步納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，參保人員保障水平穩(wěn)步提升。
醫(yī)?；鸸芾砟芰︼@著提高?！笆濉逼陂g，強(qiáng)化基金總額預(yù)算管理，持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合支付方式改革，探索實(shí)施護(hù)理院按床日付費(fèi)改革，完善基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，維護(hù)基金安全運(yùn)行。按照“堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾”的要求，成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管委員會，建立聯(lián)席會議制度。制定出臺一系列基金監(jiān)管的規(guī)范性文件，從制度設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)“閉環(huán)管理”。深入開展基金監(jiān)管源頭治理，廣泛宣傳基金監(jiān)管政策法規(guī)，暢通投訴舉報(bào)渠道，出臺舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，嚴(yán)肅查處醫(yī)保違法行為，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，保障基金安全運(yùn)行。
醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革初見成效?！笆濉逼陂g，積極推進(jìn)藥品耗材招采制度改革，全面落實(shí)國家、省藥品耗材集中帶量采購中選結(jié)果，累計(jì)節(jié)約資金近億元。建立運(yùn)行藥品醫(yī)用耗材陽光采購新機(jī)制，推進(jìn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品醫(yī)用耗材采購在全省綜合監(jiān)管平臺陽光采購、網(wǎng)上議價(jià)、公開交易、應(yīng)采盡采。完成二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與省采購平臺互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)藥品耗材招、采、配、用、管全鏈條適時(shí)監(jiān)控。穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，醫(yī)藥價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制初步建立，先后調(diào)整各類醫(yī)藥價(jià)格299項(xiàng)，醫(yī)藥價(jià)格更趨合理。
醫(yī)保公共服務(wù)效能不斷提升。“十三五”期間，深化醫(yī)?！胺殴芊备母?，圍繞醫(yī)保公共服務(wù)“四最”的改革目標(biāo)，全面梳理和實(shí)施了市醫(yī)療保障11大類32項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。開展簡程序、簡材料、簡時(shí)限等“減證便民”行動，醫(yī)保結(jié)算時(shí)限縮短至20個(gè)工作日。推行“電話辦”“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“郵寄辦”等非接觸式經(jīng)辦服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)疫情防控“三個(gè)確?！薄㈦A段性減征等政策。簡化異地就醫(yī)備案程序，開通網(wǎng)絡(luò)備案渠道，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋,長三角“三省一市”門診費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋。推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)下沉，向每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐一名醫(yī)保經(jīng)辦員，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。
（二）面臨形勢
“十四五”時(shí)期是我國全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。醫(yī)療保障工作要立足新發(fā)展階段，乘勢而上，大膽創(chuàng)新，攻堅(jiān)克難，妥善應(yīng)對各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。
1、發(fā)展機(jī)遇。一是醫(yī)保事業(yè)在黨和國家工作全局中的地位更加突出。習(xí)近平總書記明確指示將醫(yī)療保障工作作為重要民生保障制度安排，作出一系列指示批示，為新時(shí)代醫(yī)療保障工作指明了前進(jìn)方向、提供了根本遵循。中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，首次將醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展擺在了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局的重要位置；黨的十九屆五中全會明確了“十四五”時(shí)期我國社會保障事業(yè)發(fā)展的藍(lán)圖，為高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了依據(jù)。二是醫(yī)保工作在推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的作用更加重要。國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見出臺，標(biāo)志著醫(yī)療保障制度改革已進(jìn)入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，醫(yī)保將通過在醫(yī)療資源配置、醫(yī)改利益調(diào)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)成本控制、醫(yī)改創(chuàng)新驅(qū)動中的帶動作用，更好地聯(lián)動其他“兩醫(yī)”協(xié)同改革，充分保障人民群眾就醫(yī)需求。三是醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展空間更加廣闊。進(jìn)入新時(shí)代，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，尤其是全面建成小康社會后人民群眾生活水平提高，對美好生活的追求激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求。“十四五”時(shí)期，高郵市經(jīng)濟(jì)社會將步入新的發(fā)展階段，人民群眾的健康需求標(biāo)準(zhǔn)更高、范圍更廣，為醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間。
2、面臨挑戰(zhàn)。一是醫(yī)保體系不完善的挑戰(zhàn)。補(bǔ)充性醫(yī)療保障發(fā)展滯后，長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未建立，醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次較低，多層次醫(yī)療保障體系還不夠完善。二是制度保障不充分的挑戰(zhàn)。門診共濟(jì)保障能力不足，重大疾病保障存在短板，對醫(yī)保目錄外費(fèi)用缺乏保障，無法有效解決因病致貧、因病返貧問題，化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)能力有待提高。三是醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)。參保擴(kuò)面資源趨于飽和，籌資水平增幅放緩，基金收入增量有限，人口老齡化不斷加劇，醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，醫(yī)藥新技術(shù)新產(chǎn)品應(yīng)用于臨床并納入醫(yī)保，基金支出逐年增大，增加了醫(yī)?；鹗罩?、尤其是居民醫(yī)保基金收支平衡壓力。四是“三醫(yī)聯(lián)動”不協(xié)同的挑戰(zhàn)。醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展、聯(lián)動改革的機(jī)制還未建立，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用發(fā)揮不明顯，醫(yī)保的基礎(chǔ)性和引領(lǐng)性作用有待加強(qiáng)。五是基金監(jiān)管常態(tài)化的挑戰(zhàn)。醫(yī)保行政執(zhí)法力量薄弱，缺乏專業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍，常態(tài)長效監(jiān)管機(jī)制尚未建立，難以應(yīng)對日常監(jiān)管需要。六是醫(yī)保治理現(xiàn)代化的挑戰(zhàn)。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化、一體化程度還不夠高，公共服務(wù)能力與人民群眾的需求還存在差距，人民群眾的獲得感、體驗(yàn)感有待增強(qiáng)。
二、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，深入落實(shí)習(xí)近平總書記視察江蘇、視察揚(yáng)州重要講話指示精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，主動適應(yīng)未來高郵經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型發(fā)展需要，以推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，更好地保障民生為目標(biāo)，著力解決人民群眾醫(yī)療后顧之憂，加快構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力為人民群眾提供更充分、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、滿足感，為譜寫“強(qiáng)富美高”新高郵建設(shè)現(xiàn)代化篇章貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。
（二）基本原則
堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。必須始終堅(jiān)持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，鞏固完善醫(yī)療保障制度，準(zhǔn)確把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決落實(shí)新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供根本保證。
堅(jiān)持人民至上。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
堅(jiān)持保障基本。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，保障人民群眾公平享有基本醫(yī)療保障。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，以國家醫(yī)療保障待遇清單為遵循，規(guī)范醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足或過度保障，防范發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
堅(jiān)持協(xié)同發(fā)展。增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買的價(jià)值導(dǎo)向功能，平衡、協(xié)調(diào)改革帶來的對各主體的沖擊，探索醫(yī)保共建共治共享社會治理新格局。
堅(jiān)持切實(shí)可行。實(shí)事求是，立足市情，與重點(diǎn)工作相結(jié)合，做到定位準(zhǔn)確、符合客觀實(shí)際。以目標(biāo)和問題為導(dǎo)向，通過規(guī)劃實(shí)施補(bǔ)齊醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的短板，確保規(guī)劃既起到引領(lǐng)作用，又切實(shí)可行。
（三）發(fā)展目標(biāo)
緊密結(jié)合醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展實(shí)際，未來五年高郵醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展要實(shí)現(xiàn)如下主要目標(biāo)：
——醫(yī)保體系更加完善?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障更加鞏固，生育保險(xiǎn)更加完善統(tǒng)一，長期護(hù)理險(xiǎn)有序發(fā)展，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供給更加豐富，慈善捐贈、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保障有效銜接、緊密互補(bǔ)。
——醫(yī)保待遇更加公平。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在98%以上，籌資運(yùn)行更加穩(wěn)健可持續(xù)，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占比達(dá)45%左右。全面做實(shí)市級統(tǒng)籌，政策制度統(tǒng)一規(guī)范，門診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)一步健全，待遇保障水平穩(wěn)步提升，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在85%和70%左右。
——醫(yī)保改革更加深入?？傤~預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付方式不斷完善，“兩定”協(xié)議管理更加規(guī)范，基金總額管理機(jī)制和預(yù)警機(jī)制全面建立。藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用改革持續(xù)深化?；窘⒎从翅t(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)成本變化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系基本理順。
——醫(yī)保基金更加安全。厘清行政監(jiān)管和協(xié)議管理的職責(zé)，建立健全嚴(yán)密安全的基金監(jiān)管執(zhí)法體系，創(chuàng)新監(jiān)管方式，全面構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。建立日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查等多形式的檢查制度。完善部門聯(lián)動執(zhí)法機(jī)制，推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法。建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督員和信息披露制度，暢通舉報(bào)渠道，全面接受社會監(jiān)督。
——醫(yī)保服務(wù)更加高效。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)全面加強(qiáng)，醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)線上、窗口可辦率達(dá)100%，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)直接結(jié)算高效、便捷。加強(qiáng)綜合柜員制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉，打造“15分鐘醫(yī)保公共服務(wù)圈”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)就近辦理。
三、重點(diǎn)任務(wù)
（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制
“十四五”期間要全面鞏固全民參保成果，堅(jiān)持依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大力提升參保質(zhì)量，為醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
1、提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量。按照應(yīng)保盡保，依法參保的要求，全力實(shí)施全民參保工程，推動職工、居民等各類人群規(guī)范參保。壓實(shí)用人單位法定義務(wù)，推進(jìn)落實(shí)職工依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全面落實(shí)持居住證參保政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及勞動年齡段城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保，進(jìn)一步優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，逐步提高職工醫(yī)保參保比例。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期的個(gè)人參保繳費(fèi)工作，落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、園區(qū)擴(kuò)面征繳的責(zé)任，加強(qiáng)部門協(xié)作，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)公平惠及全民。
2、完善籌資分擔(dān)機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。規(guī)范執(zhí)行職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策，依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。優(yōu)化居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和居民人均可支配收入掛鉤。
3、統(tǒng)一基本醫(yī)保待遇。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度，著力解決過度保障和保障不足問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)地市級統(tǒng)籌，實(shí)行城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平。實(shí)施職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步將門診費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。落實(shí)統(tǒng)一的門診慢性病、門診特殊病保障政策，逐步解決罕見病用藥保障。
4、完善重大疾病醫(yī)療救助制度。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別和實(shí)時(shí)共享機(jī)制，落實(shí)資助參保繳費(fèi)政策，統(tǒng)一醫(yī)療救助費(fèi)用范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施分類救助。實(shí)施支出型貧困家庭醫(yī)療救助制度，推進(jìn)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)同鄉(xiāng)村振興有效銜接。落實(shí)重大疫情醫(yī)療費(fèi)用保障政策，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)院和患者不因費(fèi)用問題影響救治和就醫(yī)。
（二）健全多層次醫(yī)療保障體系
“十四五”期間要發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接的政策體系，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求。
1、建立完善職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、待遇政策，擴(kuò)大職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。規(guī)范職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，探索建立企業(yè)和職工共擔(dān)籌資機(jī)制，合理分擔(dān)籌資責(zé)任，提高職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金共濟(jì)能力。
2、完善生育醫(yī)療保險(xiǎn)。深入推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍。支持三孩生育政策落地，落實(shí)生育保險(xiǎn)參保職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等保障政策。推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，實(shí)施住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平。
3、啟動實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)。按照揚(yáng)州市統(tǒng)一部署，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，規(guī)范失能評估標(biāo)準(zhǔn)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，解決失能群眾長期護(hù)理保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦，發(fā)展社會化照護(hù)服務(wù)市場，減輕因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能人員家庭長期照護(hù)生活壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
4、支持發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)更多針對大病的保本微利型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，減輕參保人政策范圍外自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在數(shù)據(jù)共享、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳推廣以及“一站式”結(jié)算方面給予支持，按規(guī)定落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。擴(kuò)大企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、待遇政策，充分發(fā)揮工會、慈善組織、紅十字會等群團(tuán)組織在減輕大病醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的作用。
（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
“十四五”期間要進(jìn)一步完善更有效率的醫(yī)保支付制度，深化招采制度改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買功能，建立價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?span style="display:none">免費(fèi)下載_縣域經(jīng)濟(jì)_報(bào)告模板
1、深化醫(yī)保支付方式改革。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算管理機(jī)制，科學(xué)編制基金收支預(yù)算。借助大數(shù)據(jù)等手段，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，準(zhǔn)確反映基金收支結(jié)構(gòu)和運(yùn)行情況。全面實(shí)施總額控制下按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，實(shí)現(xiàn)二級及以上綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例全覆蓋。有序推進(jìn)精神類、康復(fù)類等病例按床日付費(fèi)，日間手術(shù)病例按病種定額付費(fèi)，門診特殊病種實(shí)行按人頭、按項(xiàng)目付費(fèi)，逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革。
2、健全醫(yī)保支付規(guī)則體系。發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，完善差異化醫(yī)保支付政策，合理拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷水平差距，促進(jìn)分級診療制度建立。實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品、耗材采購聯(lián)動，建立與藥品、醫(yī)用耗材陽光采購制度相銜接的醫(yī)保支付動態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，明確醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平。
3、加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出醫(yī)療行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評價(jià)，考核結(jié)果與醫(yī)?；饟芨断鄴煦^。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)動態(tài)管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。建立談判藥落地情況監(jiān)測評價(jià)制度，將落地情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考核中，確保談判藥落地。
（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
“十四五”期間要基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，織密扎牢基金監(jiān)管網(wǎng)，形成全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。
1、完善基金監(jiān)管機(jī)制。建立醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，完善監(jiān)督檢查制度。健全基金執(zhí)法機(jī)制，加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范執(zhí)法程序，保障基金安全。健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核工作相互銜接。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用管理責(zé)任，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控規(guī)章制度，加強(qiáng)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的監(jiān)管，定期評估經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。
2、創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風(fēng)險(xiǎn)評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。建立和完善政府購買服務(wù)制度，積極引入會計(jì)師事務(wù)所、商保公司等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。推進(jìn)智能監(jiān)管，創(chuàng)新醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，實(shí)現(xiàn)對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。加強(qiáng)社會監(jiān)督，完善社會監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)和支持媒體監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
3、加大基金監(jiān)管力度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，建立協(xié)同監(jiān)管和行刑銜接機(jī)制。堅(jiān)持“零容忍”，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。建立健全線索移送機(jī)制，加大向紀(jì)檢監(jiān)察、公安等部門案件線索移送力度，對涉嫌犯罪的依紀(jì)依法處置，堅(jiān)決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。落實(shí)醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，主動公開曝光重大典型案例，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
（五）推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
“十四五”期間要鞏固藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購成果，持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，進(jìn)一步減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
1、嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中招采制度。全面執(zhí)行陽光采購制度，實(shí)現(xiàn)全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品、醫(yī)用耗材均在省平臺陽光采購，做到應(yīng)采盡采、陽光交易。推動國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類和編碼在全市應(yīng)用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)用耗材編碼和陽光采購目錄。組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參加國家、省組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購和市級區(qū)域聯(lián)盟普通醫(yī)用耗材集中采購，推動集采產(chǎn)品更好用于臨床，惠及群眾。加強(qiáng)集中帶量采購成果落地監(jiān)測，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按序時(shí)進(jìn)度完成集采任務(wù)。全面實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)余留用政策，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選產(chǎn)品積極性。
2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理。分類管理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全面落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理數(shù)據(jù)庫，定期采集、分析、發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、項(xiàng)目成本、費(fèi)用控制等信息。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)管，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理規(guī)范化、智能化水平。落實(shí)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照“騰空間、控總量、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，完善價(jià)格調(diào)整的觸發(fā)機(jī)制、約束標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)總量調(diào)控、考核激勵(lì)和綜合政策配套。規(guī)范價(jià)格管理機(jī)制，穩(wěn)妥有序推進(jìn)價(jià)格動態(tài)調(diào)整工作。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)保支付政策的協(xié)同聯(lián)動機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)優(yōu)化。
3、增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。支持醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和分級診療體系建設(shè)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。擴(kuò)大社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，提升醫(yī)療資源有效供給。統(tǒng)籌加快補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)，實(shí)施醫(yī)保傾斜政策，通過總額預(yù)算管理、支付方式改革、支付政策調(diào)節(jié)等手段，規(guī)范基層醫(yī)療服務(wù)行為，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)供給積極性。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門診檢查、門診治療、門診手術(shù)待遇水平。
（六）提升醫(yī)保公共服務(wù)能力
“十四五”期間要踐行以人民為中心的發(fā)展思想，提高醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化水平，不斷增強(qiáng)參保群眾的體驗(yàn)感和滿意度。
1、提升醫(yī)保智能化水平。按照國家和省、市相關(guān)部署，推進(jìn)國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保信息化系統(tǒng)在我市落地，實(shí)現(xiàn)服務(wù)人性化、管理精細(xì)化、監(jiān)管智能化、決策科學(xué)化。應(yīng)用人工智能、互聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，連接面向全省醫(yī)保服務(wù)對象的全渠道、線上線下一體化的醫(yī)保公共服務(wù)信息平臺。推廣使用醫(yī)保電子憑證，推進(jìn)醫(yī)?！耙淮a通行”。強(qiáng)化移動端服務(wù)，對接“江蘇醫(yī)保云”平臺，將服務(wù)功能全面延伸到醫(yī)院和藥店，提供就醫(yī)購藥、醫(yī)保結(jié)算全流程線上服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)應(yīng)用。聯(lián)通醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺，開展多元深度的醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析，為政策制定、精細(xì)化管理和公共服務(wù)提供有力支撐。加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)有序共享，分級分類開放醫(yī)保公共數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，做好數(shù)據(jù)脫敏和隱私保護(hù)，保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
2、推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。堅(jiān)持以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化為核心的醫(yī)保公共服務(wù)“四化”建設(shè)，不斷優(yōu)化公共服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南，推廣證明事項(xiàng)告知承諾制。開展以服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)間最短、辦事流程最簡的“四最”服務(wù)，建立服務(wù)績效評價(jià)體系，完善落實(shí)“好差評”制度，常態(tài)化開展第三方評價(jià)，健全監(jiān)督問責(zé)機(jī)制。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，全面建成15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈示范點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)延伸拓展和無縫銜接。全面實(shí)施“綜合柜員制”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。持續(xù)完善住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算，全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)零售藥店醫(yī)保購藥直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式并行，開辟綠色通道，方便老年人辦理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3、提升醫(yī)保公共服務(wù)治理水平。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范并加強(qiáng)政府與社會組織的合作和激勵(lì)約束機(jī)制，探索建立醫(yī)保公共服務(wù)競爭機(jī)制。滿足不同年齡層次人群需求，適應(yīng)人口流動的需要，建立線上線下公共服務(wù)融合發(fā)展模式，推進(jìn)高頻政務(wù)服務(wù)“跨市通辦、跨省聯(lián)辦”。推進(jìn)實(shí)施長三角地區(qū)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄統(tǒng)一管理，落實(shí)長三角地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、零星報(bào)銷、自助備案“一網(wǎng)通辦”。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立機(jī)構(gòu)編制、醫(yī)療保障、發(fā)展改革、財(cái)政、公安、民政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)等多部門定期會商制度和協(xié)同工作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，合力推進(jìn)規(guī)劃實(shí)施，統(tǒng)籌推進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。
（二）強(qiáng)化法治保障。全面推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)，深化“放管服”改革，完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項(xiàng)清單、服務(wù)清單，全面推進(jìn)權(quán)力公開透明運(yùn)行。全面增強(qiáng)依法行政意識，嚴(yán)格落實(shí)重大行政決策程序，加強(qiáng)行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。完善行政復(fù)議和行政訴訟工作制度。多形式開展打擊欺詐騙?！傲M(jìn)”普法宣傳活動，引導(dǎo)全社會增強(qiáng)醫(yī)保法治意識。
（三）推進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)。堅(jiān)持政治引領(lǐng)，服務(wù)大局，加大對醫(yī)保部門隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)的力度，招收吸納急需專業(yè)人才充實(shí)隊(duì)伍，加大年輕干部選拔培養(yǎng)力度，不斷優(yōu)化干部隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，努力打造一支數(shù)量充足、充滿活力、結(jié)構(gòu)合理的高素質(zhì)專業(yè)化醫(yī)保隊(duì)伍。健全常態(tài)化的培訓(xùn)機(jī)制，通過走出去、請進(jìn)來，抓好新政策、新法規(guī)、新方法的集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，全面更新知識結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療保障隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平。
（四）強(qiáng)化資金保障。加大財(cái)政預(yù)算與規(guī)劃實(shí)施的銜接協(xié)調(diào)，建立健全與醫(yī)療保障工作相適應(yīng)的預(yù)算安排機(jī)制，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，支持重大政策、重大工程項(xiàng)目、重大改革試點(diǎn)的實(shí)施。加大政府向社會力量購買公共服務(wù)的投入力度。加強(qiáng)專項(xiàng)資金管理，全面實(shí)施績效評估，開展審計(jì)監(jiān)督,提升資金使用效率。
（五）增強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確政治導(dǎo)向，積極做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務(wù)，提高群眾政策知曉率，及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。加強(qiáng)對兩定機(jī)構(gòu)和廣大參保人員有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)政策的宣傳，通過舉辦業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)、醫(yī)保政策宣傳、微信公眾號等宣傳方式，進(jìn)一步拓寬信息宣傳途徑，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的自律意識、法治意識。
（六）強(qiáng)化監(jiān)測評估。完善統(tǒng)計(jì)分析和決策咨詢機(jī)制，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)提高統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)量。完善監(jiān)測評估制度，制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)的分解落實(shí)方案和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，強(qiáng)化對重點(diǎn)指標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)考核。定期實(shí)施規(guī)劃評估，檢查規(guī)劃落實(shí)情況，評價(jià)規(guī)劃實(shí)施效果，分析研究規(guī)劃實(shí)施中存在的問題，及時(shí)提出對策建議，確保規(guī)劃成功實(shí)施。
