各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處），縣直有關(guān)部門，各直屬機(jī)構(gòu)：
經(jīng)縣人民政府批復(fù)同意，現(xiàn)將《丹寨縣“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
???????????????????????????丹寨縣醫(yī)療保障局 丹寨縣發(fā)展和改革局
?????????2022年9月15日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
丹寨縣“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
2022年7月
目 錄
前言.............................................4
第一章 規(guī)劃背景..................................5
第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ)..............................5
第二節(jié) 面臨形勢(shì)..............................8
第二章 總體思路和發(fā)展目標(biāo)........................9
第一節(jié) 指導(dǎo)思想...............................9
第二節(jié) 基本原則..............................10
第三節(jié) 發(fā)展目標(biāo)..............................11
第三章 重點(diǎn)任務(wù)..................................12
第一節(jié) 鞏固參保覆蓋面....................... 12
第二節(jié) 鞏固優(yōu)化基本醫(yī)療保障待遇水平..........13
第三節(jié) 健全完善多層次醫(yī)療保障體系............15
第四節(jié) 完善醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制..............17
第五節(jié) 促進(jìn)醫(yī)藥供給服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制..........18
第六節(jié) 優(yōu)化完善醫(yī)療保障支付機(jī)制..............19
第七節(jié) 健全基金監(jiān)管服務(wù)體系..................21
第八節(jié) 提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力..............23
第四章 保障措施..................................25
第一節(jié) 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)...........................25
第二節(jié) 強(qiáng)化法治保障...........................26
第三節(jié) 加強(qiáng)技術(shù)支撐......................... 26
第四節(jié) 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè).......................... 27
第五節(jié) 加大財(cái)政投入.......................... 27
前 言
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和諧的重大制度安排。習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)，全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，要全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度。
“十四五”時(shí)期，是全國(guó)同步全面建成小康社會(huì)之后的首個(gè)五年計(jì)劃，也是丹寨縣醫(yī)療保障局成立后首個(gè)規(guī)劃期，編制《丹寨縣“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，對(duì)指導(dǎo)新時(shí)期全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。
本規(guī)劃依據(jù)《中共中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)）《國(guó)家醫(yī)療保障局“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《貴州省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（黔黨發(fā)〔2020〕26 號(hào)）《貴州省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《中共黔東南州委黔東南州人民政府關(guān)于印發(fā)黔東南州深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案的通知》（黔東南黨發(fā)〔2021〕18 號(hào)）《黔東南州國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《黔東南州“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》以及《中共丹寨縣委丹寨縣人民政府關(guān)于印發(fā)丹寨縣深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案的通知》（丹黨發(fā)〔2021〕18 號(hào)）《丹寨縣國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等重要文件編制，是推進(jìn)未來(lái)五年全縣醫(yī)療保障工作的行動(dòng)指南。
第一章 規(guī)劃背景
第一節(jié) 發(fā)展基礎(chǔ)
“十三五”期間，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，全縣各級(jí)醫(yī)療保障部門以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞與全國(guó)同步全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)和脫貧攻堅(jiān)的戰(zhàn)略要求，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，完善醫(yī)療保障管理體制，鞏固和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，不斷提升醫(yī)療保障管理服務(wù)能力，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行，醫(yī)療保障工作取得顯著成績(jī)。
1.制度建設(shè)取得重大突破。“十三五”期間，結(jié)合全縣醫(yī)療保障工作實(shí)際，貫徹落實(shí)醫(yī)療保障政策性文件。有效實(shí)現(xiàn)州實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保的州級(jí)統(tǒng)籌管理。推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，提高了大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次。執(zhí)行州統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限政策。全面推進(jìn)實(shí)施生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施。進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制，鞏固和擴(kuò)大了醫(yī)保參保覆蓋范圍。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，執(zhí)行職工醫(yī)?？傤~預(yù)付費(fèi)控制制度，實(shí)現(xiàn)了以按病種、按人頭和按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式，有效節(jié)約了醫(yī)保資金，提高了資金使用效能。完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。建立了城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診保障制度，將城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診使用規(guī)定藥品費(fèi)用納入基金支付范圍，并在全縣統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，減輕了“兩病”患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。截至2021年底，全民醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)達(dá)到 16.05萬(wàn)人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比達(dá)到80%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比達(dá)到70%。
2.醫(yī)保助力脫貧攻堅(jiān)取得重大成果。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度，醫(yī)保精準(zhǔn)脫貧成效顯著。實(shí)現(xiàn)6.5萬(wàn)建檔立卡人口動(dòng)態(tài)應(yīng)保盡保、應(yīng)資盡資。按照“一站式、一單清”要求，打造了規(guī)范便民的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算體系。2021年，全縣建檔立卡人口看病就醫(yī)報(bào)銷共計(jì)1.31萬(wàn)人次，基本醫(yī)保報(bào)銷3088.12萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷209.86萬(wàn)元，醫(yī)療救助報(bào)銷489.02萬(wàn)元。有效防止了建檔立卡人口因病致貧、因病返貧。
3.管理服務(wù)體系建設(shè)取得重大進(jìn)展。按照中央、省、州和縣機(jī)構(gòu)改革部署要求，于2019年3月組建丹寨縣醫(yī)療保障局，整合了人力資源社會(huì)保障部門城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)；衛(wèi)生健康部門新型農(nóng)村合作醫(yī)療和藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)職能；發(fā)改部門的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職能，以及民政部門醫(yī)療救助職能，賦予醫(yī)療保障部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)?；穑贫ㄋ幤泛歪t(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)政策等職能。同時(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，組建成立丹寨縣醫(yī)療保障事業(yè)服務(wù)中心，初步建成全縣醫(yī)療保障管理服務(wù)體系，順利實(shí)現(xiàn)全縣各項(xiàng)醫(yī)療保障工作的平穩(wěn)銜接和有序推進(jìn)。
4.醫(yī)藥服務(wù)供給改革取得積極成效。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，開(kāi)展藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)。積極推進(jìn)落實(shí)國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)成果，大幅降低了藥品價(jià)格，有效節(jié)約了醫(yī)?；鹬С?，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
5.醫(yī)療保障基金監(jiān)管卓有成效。強(qiáng)化基金安全監(jiān)管體系建設(shè)，完善醫(yī)保投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，建立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門聯(lián)席工作機(jī)制以及醫(yī)保專家?guī)欤瑖?yán)格開(kāi)展日常監(jiān)管和打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動(dòng)，積極推進(jìn)醫(yī)保智能審核監(jiān)控，建立第三方協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。努力營(yíng)造全社會(huì)高度重視、積極參與的常態(tài)化醫(yī)保反欺詐工作機(jī)制。
6.醫(yī)保公共服務(wù)水平顯著提升。深入推進(jìn)“放管服”改革，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了全縣醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，優(yōu)化了醫(yī)療保障服務(wù)流程。推進(jìn)實(shí)施綜合柜員制，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)大廳，推行“一門服務(wù)、一窗辦理、一次辦成”模式，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量明顯提高。
“十三五”時(shí)期，是我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績(jī)最為豐富、效果最為顯著的五年。但發(fā)展過(guò)程中也存在一些問(wèn)題和不足。一是多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)尚不完善，制度供給和群眾多樣化、高質(zhì)量保障需求尚有差距；二是待遇保障水平尚存不足，不能滿足和適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)保服務(wù)需要；三是籌資機(jī)制有待進(jìn)一步優(yōu)化，參保繳費(fèi)的基礎(chǔ)尚不穩(wěn)固；四是醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品集中帶量采購(gòu)政策改革相對(duì)滯后；五是醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)基礎(chǔ)薄弱，信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化建設(shè)水平不高。
丹寨縣醫(yī)療保障發(fā)展情況表
類別 | 序號(hào) | 指標(biāo) | 單位 | 2019年 | 2020年 |
參保 人數(shù) | 1 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 萬(wàn)人 | 1.001 | 1.032 |
2 | 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 萬(wàn)人 | 15.84 | 16.05 | |
基金 收入 | 1 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 億元 | 0.39 | 0.40 |
2 | 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 億元 | 1.17 | 1.28 | |
基金 支出 | 1 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 億元 | 0.4 | 0.28 |
2 | 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 億元 | 1.32 | 0.84 |
第二節(jié) 面臨形勢(shì)
從機(jī)遇看，“十四五”時(shí)期，全縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件持續(xù)改善，產(chǎn)業(yè)升級(jí)持續(xù)推進(jìn)，戰(zhàn)略部署深入實(shí)施，開(kāi)放融合持續(xù)向好，全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)全面提速，健康丹寨的基礎(chǔ)條件進(jìn)一步改善。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革落實(shí)到位，進(jìn)一步理順管理體制，形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”治理新格局，醫(yī)保管理體制優(yōu)勢(shì)初步顯現(xiàn)。全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎(chǔ)持續(xù)穩(wěn)固。大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)快速發(fā)展，為進(jìn)一步加強(qiáng)全縣醫(yī)療保障信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化建設(shè)，強(qiáng)化分級(jí)診療、優(yōu)化資源分布，提高技術(shù)服務(wù)水平，提高管理服務(wù)效能奠定良好基礎(chǔ)。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會(huì)關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。各級(jí)黨委、政府更加重視醫(yī)療保障體系建設(shè)，將深化醫(yī)療保障改革作為提升治理能力水平、實(shí)現(xiàn)治理現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，使醫(yī)療保障事業(yè)處于前所未有的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。
從挑戰(zhàn)來(lái)看，受人口老齡化、疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病爆發(fā)等因素的影響，以及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步人們更加重視健康保障等原因，預(yù)計(jì)“十四五”時(shí)期全縣醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用仍將持續(xù)上漲，醫(yī)?；鹬Ц秹毫⒊掷m(xù)增大。伴隨人口流動(dòng)性加速，對(duì)異地醫(yī)保和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等更高質(zhì)量、更加快捷的醫(yī)療保障公共服務(wù)提出了更高的要求。重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距，亟待進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化水平和治理能力有待進(jìn)一步提升。
第二章 總體思路和發(fā)展目標(biāo)
第一節(jié) 指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府、州委、州政府和縣委、縣政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持新發(fā)展理念，以更好地保障人民醫(yī)療健康需求為根本目的，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。通過(guò)深化醫(yī)療保障制度改革，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，努力為全縣人民提供全方位、全周期醫(yī)療保障，全面提升全縣人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
第二節(jié) 基本原則
1.堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
2.堅(jiān)持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護(hù)人民生命健康安全和身體健康放在首位，實(shí)施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，維護(hù)好廣大人民醫(yī)療保障權(quán)益。
3.堅(jiān)持覆蓋全民、公平統(tǒng)一。將基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配的原則，堅(jiān)持推動(dòng)政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性，有效化解重大疾病風(fēng)險(xiǎn)。
4.堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過(guò)度保障，提高基本醫(yī)保基金共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
5.堅(jiān)持系統(tǒng)集成協(xié)同高效。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同發(fā)力，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，增強(qiáng)改革發(fā)展的平衡性、協(xié)調(diào)性、包容性，提高醫(yī)保綜合改革效能。
6.堅(jiān)持精細(xì)管理、共建共享。強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理和醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，實(shí)施更有效的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機(jī)制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。
第三節(jié) 發(fā)展目標(biāo)
1.制度體系健全完備?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度進(jìn)一步健全完善，各項(xiàng)參保政策、籌資政策、待遇政策持續(xù)優(yōu)化，基本形成與省、州統(tǒng)一的規(guī)范、合理、銜接有效的多層次醫(yī)療保障體系。
2.基金運(yùn)行安全高效。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，基金監(jiān)管服務(wù)體系、內(nèi)控制度健全完善，監(jiān)管法制化、智能化、專業(yè)化水平顯著提升，基金財(cái)務(wù)安全、信息平臺(tái)安全和可持續(xù)運(yùn)行更加穩(wěn)健。
3.服務(wù)能力顯著提升。建成多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，普及服務(wù)事項(xiàng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)辦理，普遍推廣醫(yī)保電子憑證，基本實(shí)現(xiàn)全縣跨地區(qū)的醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一碼通支付。醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、數(shù)字化、智能化水平顯著提升，全縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力大幅提高。
4.協(xié)同作用更好發(fā)揮。醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用成效更加顯著，藥品集采與醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與高值醫(yī)用耗材支付管理等醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同更為優(yōu)質(zhì)高效，醫(yī)?？鐓^(qū)域協(xié)作服務(wù)更為便捷。推進(jìn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化成效更加突出。
“十四五”時(shí)期主要指標(biāo)與預(yù)期指標(biāo)
類 別 | 指標(biāo)名稱 | 單位 | 2020 年 | 2025 年 | 屬 性 |
參保 質(zhì)量 | 全民醫(yī)療保障參保覆蓋率 | — | 95%以上 | 穩(wěn)定在 95%以上 | 約束性 |
基金 安全 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn)）基金收入 | 億元 | 1.7 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)規(guī)模更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn)）基金支出 | 億元 | 1.31 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾疾病健康相匹配 | 預(yù)期性 | |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余 | 億元 | 0.22 | 保持在合理水平 | 預(yù)期性 | |
保障 水平 | 職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例 | — | 8 0 % | 穩(wěn)定在80%左右 | 約束性 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)） | — | 7 0 % | 穩(wěn)定在70%左右 | 約束性 | |
重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例 | — | 7 0 % | 在年度救助限額內(nèi)不低 于 70% | 預(yù)期性 | |
協(xié)同 發(fā)展 | 住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)占住院費(fèi)用的比例 | — | — | 70% | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)線上采購(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材數(shù)量占比 | — | 藥品 80%，醫(yī)用耗材平臺(tái)采購(gòu)較少 | 藥品達(dá) 90%、高值醫(yī)用耗材達(dá)到 80% | 預(yù)期性 | |
藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種 | — | 藥品 112 個(gè)品種、高值醫(yī)用耗材 1 類 | 實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)組織集中帶量采購(gòu)藥品共500個(gè)品種以上、高值醫(yī)用耗材 5 類以上 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì) 服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率 | — | 2 3 % | 70%以上 | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率 | — | 9 0 % | 90%以上 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率 | — | 3 0 % | 90% | 預(yù)期性 |
第三章 重點(diǎn)任務(wù)
第一節(jié) 鞏固參保覆蓋面
1.促進(jìn)依法依規(guī)分類參保。堅(jiān)持推進(jìn)職工、居民依法分類參加各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。鞏固全民醫(yī)保參保覆蓋率，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度公平普惠的基礎(chǔ)性保障功能，為推動(dòng)共同富裕、助力鄉(xiāng)村振興、促進(jìn)健康黔東南建設(shè)提供基本保障。
2.提高參保服務(wù)質(zhì)量。建立健全與公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，健全完善參保數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對(duì)，治理重復(fù)參保，推動(dòng)全民參保信息動(dòng)態(tài)精確管理，推進(jìn)常住地、就業(yè)地多元化便捷參保，提升參保服務(wù)質(zhì)量。
3.優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，全面實(shí)施單位自主申報(bào)繳費(fèi)制。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)縣級(jí)部門（單位）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）參保征繳責(zé)任。推廣“醫(yī)保稅銀”三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。鼓勵(lì)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)單位參保登記互認(rèn)與信息推送共享。適應(yīng)流動(dòng)性需要，優(yōu)化跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。
第二節(jié) 鞏固優(yōu)化基本醫(yī)療保障待遇水平
1.促進(jìn)基本醫(yī)保待遇公平統(tǒng)一。堅(jiān)持基本醫(yī)保?；镜亩ㄎ?，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，落實(shí)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法制化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化、運(yùn)行可持續(xù)，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。
2.合理確定基本醫(yī)療保障待遇水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平，做好門診和住院待遇政策統(tǒng)籌銜接工作。推進(jìn)建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。完善居民醫(yī)保門診保障政策，完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。
3.加強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用保障。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互補(bǔ)銜接，重點(diǎn)提高重特大疾病保障水平。
4.統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。積極配合州健全完善醫(yī)療救助辦法，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助費(fèi)用范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)及支付政策。落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)資助政策，建立完善防范和化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興政策有效銜接，防范和化解重點(diǎn)困難人群因病致貧返貧，筑牢民生托底保障防線。積極引導(dǎo)慈善、工會(huì)互助等社會(huì)力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度有效銜接。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療救助州級(jí)統(tǒng)籌管理制度，提升全縣醫(yī)療救助制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性、公平性和可持續(xù)性。
5.完善生育保險(xiǎn)待遇。貫徹落實(shí)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略要求，做好三孩政策下生育保險(xiǎn)配套改革，落實(shí)好各項(xiàng)生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇支付。根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入，穩(wěn)步動(dòng)態(tài)調(diào)整生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障和新生兒參保工作。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付，減輕生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三節(jié) 健全完善多層次醫(yī)療保障體系
1.鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的指導(dǎo)，鼓勵(lì)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健康保障領(lǐng)域的補(bǔ)充作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。
2.支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。支持工會(huì)醫(yī)療互助發(fā)展，發(fā)揮工會(huì)醫(yī)療互助的非營(yíng)利性及補(bǔ)充優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)工會(huì)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的街接，促進(jìn)信息共享，更好地減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，開(kāi)展醫(yī)療救助專項(xiàng)募捐。支持社會(huì)團(tuán)體、慈善組織、網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)開(kāi)展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求，同時(shí)加強(qiáng)規(guī)范引導(dǎo)，提高全社會(huì)健康保障意識(shí)和科學(xué)互助意識(shí)。
3.探索建立促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合機(jī)制。充分發(fā)揮醫(yī)療保障在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的助推作用，適應(yīng)人口老齡化、群眾多元化醫(yī)療需求，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，完善協(xié)議管理規(guī)定，依法嚴(yán)格監(jiān)管。為建設(shè)丹寨縣養(yǎng)生養(yǎng)老中心、創(chuàng)建健康養(yǎng)老示范縣積極爭(zhēng)取上級(jí)部門給予政策傾斜。根據(jù)國(guó)家、省、州統(tǒng)一部署，按照獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)的原則，探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，探索建立互助共濟(jì)，責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制和公平適度的待遇保障機(jī)制，創(chuàng)新管理運(yùn)行機(jī)制。
?????專欄 1：完善防范化解因病返貧致貧的長(zhǎng)效機(jī)制 1.全面落實(shí)重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)資助。特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助，低保對(duì)象等困難群眾給予定額資助。繼續(xù)強(qiáng)化大病保險(xiǎn)保障能力，對(duì)符合條件的困難群眾大病保險(xiǎn)給予傾斜待遇，起付線降低 50%，報(bào)銷比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。 2.推進(jìn)醫(yī)療救助州級(jí)統(tǒng)籌管理。完善醫(yī)療救助財(cái)政事權(quán)，統(tǒng)籌中央和省級(jí)、州級(jí)資金，根據(jù)全縣財(cái)力狀況、保障對(duì)象人數(shù)等因素完善補(bǔ)助機(jī)制，根據(jù)上級(jí)補(bǔ)助及地方實(shí)際落實(shí)支出責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療救助資金投入，確保參保繳費(fèi)資助政策落實(shí)到位。積極促進(jìn)州級(jí)力爭(zhēng)在2022年底前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。 3.提高醫(yī)療救助信息化管理水平。強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)預(yù)警，完善待遇結(jié)算機(jī)制，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接、一體化信息共享，并優(yōu)化直接結(jié)算。 4.防范和化解重點(diǎn)困難人群因病致貧返貧。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用。 |
第四節(jié) 完善醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制
1.完善基本醫(yī)?；I資機(jī)制。落實(shí)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)及其責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，明晰個(gè)人、用人單位和政府籌資責(zé)任。建立適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展的、適合靈活就業(yè)人員特點(diǎn)的參保繳費(fèi)方式。落實(shí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，爭(zhēng)取加大財(cái)政投入力度，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、彩票公益金等多渠道籌資。
2.鞏固提升醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，積極促進(jìn)州級(jí)鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌。按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，積極配合做好基本醫(yī)療保障省級(jí)統(tǒng)籌的準(zhǔn)備。推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次協(xié)調(diào)一致，提高救助資金使用效率。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系。
3.提高基金預(yù)算管理水平。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付直達(dá)機(jī)制。完善醫(yī)保基金預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)以及群眾負(fù)擔(dān)水平變化情況的監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行。
4.完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，實(shí)施重大疫情醫(yī)療保障基金應(yīng)急預(yù)撥，確保先救治、后收費(fèi)。落實(shí)臨時(shí)取消相關(guān)藥品、耗材和診療項(xiàng)目限定條件，臨時(shí)取消異地就醫(yī)備案手續(xù)和待遇調(diào)減規(guī)定。配合上級(jí)調(diào)整傳染病救治診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，繼續(xù)合理設(shè)置基層、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平差距，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。探索重大事件應(yīng)急保障機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障在防震減災(zāi)、應(yīng)急處置中的積極作用。
第五節(jié) 促進(jìn)建立醫(yī)藥供給服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制
1.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展。推進(jìn)集中帶量采購(gòu)中選藥品、耗材和國(guó)家談判藥品在全縣落地執(zhí)行。
2.落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材省級(jí)平臺(tái)招采。積極開(kāi)展網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)監(jiān)管，推進(jìn)網(wǎng)上藥品、醫(yī)用耗材貨款集中結(jié)算，醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
3.加強(qiáng)藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格治理。實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格采購(gòu)信息監(jiān)測(cè)機(jī)制，提高藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)分析預(yù)警能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
4.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期，理順比價(jià)關(guān)系，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定，醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，確保價(jià)格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行。
第六節(jié) 優(yōu)化完善醫(yī)療保障支付機(jī)制
1.完善醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一規(guī)則和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品目錄管理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。按照國(guó)家、省和州規(guī)定，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。實(shí)施醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，以談判藥品、集采藥品和“兩病”用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點(diǎn)，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參?；颊哂盟幮枨?。
2.提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄管理水平。規(guī)范建立診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入退出機(jī)制。明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付政策，推動(dòng)逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)、新項(xiàng)目有序發(fā)展。按照國(guó)家和省統(tǒng)一部署要求，實(shí)施醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。
3.優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判的條件和程序，優(yōu)化全縣統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法及文本。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)及退出機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法合規(guī)履行協(xié)議。根據(jù)國(guó)家和省統(tǒng)一規(guī)范，明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍，鼓勵(lì)將開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。
4.推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法，推動(dòng)點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，提高醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理水平。穩(wěn)妥推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，積極開(kāi)展 DRG 付費(fèi)或 DIP 付費(fèi)改革試點(diǎn)，提高醫(yī)保基金使用效率，提升醫(yī)保管理精細(xì)化水平。優(yōu)化完善按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)醫(yī)保支付方式和技術(shù)規(guī)范。探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，推進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。探索對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。執(zhí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，提升醫(yī)保系統(tǒng)與支付方式改革的適應(yīng)性和管理服務(wù)能力。開(kāi)展支付方式運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析評(píng)價(jià)，加強(qiáng)績(jī)效考核和監(jiān)管，增強(qiáng)支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)引導(dǎo)作用。
??????????專欄2：推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式 1.醫(yī)保總額預(yù)算管理。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，并根據(jù)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！笆奈濉逼陂g，積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合的方式，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。 2.按病種付費(fèi)。以病種為計(jì)費(fèi)單位，在疾病分級(jí)基礎(chǔ)上制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，常用于急性住院付費(fèi)，包括單病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。其中按病種分值付費(fèi)（DiagnosisInterventionPacket，DIP）是醫(yī)保部門基于總額控制，對(duì)不同病種賦予不同分值，以患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是將住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)。 3.按床日付費(fèi)。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。 |
4.按人頭付費(fèi)。依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)?！笆奈濉逼陂g，探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手開(kāi)展試點(diǎn)。 5.按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?！笆奈濉逼陂g，繼續(xù)降低按項(xiàng)目付費(fèi)比重。 |
第七節(jié) 健全基金監(jiān)管服務(wù)體系
1.落實(shí)基金監(jiān)管責(zé)任。充分發(fā)揮政府在醫(yī)保基金監(jiān)管中的主導(dǎo)作用，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨委政府監(jiān)管責(zé)任，建立由醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)生健康、公安、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管（藥品監(jiān)管）等部門參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。落實(shí)醫(yī)保部門日常監(jiān)管職責(zé)，定期開(kāi)展稽查審核工作。探索建立專業(yè)化基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。
2.完善內(nèi)控制度建設(shè)。以業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理的重大風(fēng)險(xiǎn)、重大事件、重要流程為重點(diǎn)，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，強(qiáng)化內(nèi)部授權(quán)審批控制、預(yù)算控制、資產(chǎn)控制、會(huì)計(jì)控制、政府采購(gòu)控制、信息公開(kāi)控制等，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)和廉政風(fēng)險(xiǎn)。
3.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策體系，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。建立完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多種形式檢查制度，推進(jìn)基金監(jiān)管制度化、常態(tài)化。健全醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，建立社會(huì)監(jiān)督員制度，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，暢通舉報(bào)投訴渠道，充分利用貴州醫(yī)保12393和政務(wù) 12345 服務(wù)熱線、舉報(bào)電話等收集舉報(bào)線索，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。建立信用管理制度和信息強(qiáng)制披露制度，推行守信聯(lián)合激勵(lì)、失信聯(lián)合懲戒。積極引入第三方力量參與監(jiān)督。建立綜合監(jiān)管制度，實(shí)施部門聯(lián)合執(zhí)法、協(xié)同監(jiān)管，聯(lián)合相關(guān)部門開(kāi)展交叉聯(lián)合檢查，推進(jìn)行政執(zhí)法與刑事司法、紀(jì)檢監(jiān)察有效銜接。
4.嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)肅查處欺詐騙保，加大違法違規(guī)行為的曝光力度。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重或涉嫌失職瀆職的，要按規(guī)定將案件報(bào)告或移送醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門或同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門。嚴(yán)格落實(shí)全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
??????????????專欄3：完善智能監(jiān)控系統(tǒng) ???強(qiáng)化基于大數(shù)據(jù)的智能醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋。豐富智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，拓展智能監(jiān)管子系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管前移，加強(qiáng)事前事中監(jiān)管，從源頭治理加強(qiáng)過(guò)程管控。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。增加票據(jù)查詢功能，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷發(fā)票的真?zhèn)舞b別。實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師和參保人員門診、住院、藥店購(gòu)藥等全流程監(jiān)控，對(duì)次均費(fèi)用、住院人次、刷卡人次變化較大的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)檢查、監(jiān)控對(duì)象。 |
第八節(jié) 提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力
1.打造全縣統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理服務(wù)體系。建立健全覆蓋
縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力配置，探索建立與管理服務(wù)績(jī)效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)窗口示范點(diǎn)和基層醫(yī)療保障服務(wù)示范點(diǎn)建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，到2025年，實(shí)現(xiàn)全縣縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。面向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和村
（社區(qū)）兩級(jí)，結(jié)合人口分布、人口流動(dòng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分區(qū)域因地制宜制定服務(wù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。
2.推進(jìn)“智慧醫(yī)保”建設(shè)?；谌珖?guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加快推動(dòng)統(tǒng)一規(guī)范、協(xié)同高效、安全可靠的醫(yī)保信息平臺(tái)，推進(jìn)智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范建設(shè)，為持續(xù)優(yōu)化全縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提供信息化、智能化支撐。完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析研判，提升智能化醫(yī)保基金監(jiān)管預(yù)警服務(wù)能力。
3.提高經(jīng)辦服務(wù)能力。協(xié)同“放管服”改革，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，全面落實(shí)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)清單制度，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)操作流程，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)一站式、一窗口、一單制結(jié)算辦理。推進(jìn)全縣醫(yī)?！耙痪W(wǎng)通辦”“全縣通辦”，完善“網(wǎng)上辦”“掌上辦”“視頻辦”，減少“現(xiàn)場(chǎng)辦”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)通，群眾少跑腿。推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。完善信息安全保障體系，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)安全信任體系建設(shè)，保障全網(wǎng)全域信息安全。
4.推動(dòng)醫(yī)保協(xié)同服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，加強(qiáng)成本控制，提高運(yùn)行效率。建立跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制。加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，探索建立一體化的醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全流程、無(wú)縫隙協(xié)同服務(wù)和基金監(jiān)管目標(biāo)。建立醫(yī)保專家?guī)欤肷鐣?huì)力量參與醫(yī)保治理服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)智庫(kù)和科研機(jī)構(gòu)等第三方資源作用，構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
????????????專欄4：加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè) 1.強(qiáng)化縣鄉(xiāng)醫(yī)?；鶎臃?wù)平臺(tái)建設(shè)。按照“補(bǔ)短板、強(qiáng)基層”以及推動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)下沉、就近服務(wù)全體城鄉(xiāng)居民的發(fā)展要求，強(qiáng)化縣鄉(xiāng)基層醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)和配套設(shè)施建設(shè)。加強(qiáng)經(jīng)辦人員隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)縣域常住人口總量、參保人數(shù)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)半徑等合理配置醫(yī)保經(jīng)辦人員，充實(shí)縣鄉(xiāng)基層醫(yī)保經(jīng)辦窗口人員配置。 2.實(shí)施醫(yī)保干部隊(duì)伍能力提升培養(yǎng)計(jì)劃。建立醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)窗口工作人員持證上崗、崗前培訓(xùn)、培訓(xùn)考核制度。落實(shí)全省醫(yī)療保障干部隊(duì)伍輪訓(xùn)機(jī)制，有計(jì)劃、分層次、系統(tǒng)地開(kāi)展醫(yī)保干部多渠道的人才培養(yǎng)，力爭(zhēng)用5年左右的時(shí)間，完成全縣醫(yī)療保障干部隊(duì)伍專業(yè)化輪訓(xùn)，全面提升干部隊(duì)伍的整體能力素質(zhì)。重點(diǎn)強(qiáng)化專業(yè)理論、基金管理、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、信息技術(shù)、科技創(chuàng)新、統(tǒng)計(jì)分析、稽核管理、法律法規(guī)等專業(yè)人才的培養(yǎng)。 3.建成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！惫卜?wù)體系。依托全省醫(yī)療保障信息平臺(tái)、貴州政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、云上貴州多彩寶等政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，完善辦事大廳、網(wǎng)上服務(wù)、移動(dòng)服務(wù)、第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等多渠道一體化的服務(wù)功能。以醫(yī)保電子憑證為入口，建成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、第三方渠道、參保群眾等多方互通的公共服務(wù)平臺(tái)，推進(jìn)“診間結(jié)算”、處方外配，優(yōu)化再造就醫(yī)流程，提高系統(tǒng)效率。 4.打造標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保管理服務(wù)體系。在落實(shí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，實(shí)施全省醫(yī)療保障管理服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系。以規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)程促進(jìn)州、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、形象標(biāo)識(shí)、大廳設(shè)置、管理規(guī)章、服務(wù)規(guī)范等從內(nèi)到外、從管理到服務(wù)全流程工作業(yè)務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。 |
第四章 保障措施
第一節(jié) 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
強(qiáng)化各級(jí)黨委深化醫(yī)療保障制度改革的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和各級(jí)政府主體責(zé)任，建立健全各級(jí)黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與的規(guī)劃實(shí)施協(xié)同工作機(jī)制。強(qiáng)化上下級(jí)規(guī)劃銜接，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，以主要指標(biāo)和重大項(xiàng)目、重大政策為抓手，將主要指標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù)納入年度重點(diǎn)工作。完善規(guī)劃年度監(jiān)測(cè)和中期、末期評(píng)估監(jiān)測(cè)機(jī)制，提升規(guī)劃組織實(shí)施和管理服務(wù)水平。
第二節(jié) 加強(qiáng)法治保障
深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，積極推進(jìn)醫(yī)
療保障法治化。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保行政執(zhí)法程序，規(guī)范行政執(zhí)法，完善權(quán)責(zé)清單。建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示制度，完善“雙隨機(jī)一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，提高依法行政水平。強(qiáng)化醫(yī)保普法宣傳，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)。加大醫(yī)保執(zhí)法干部隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)力度，提高執(zhí)法、用法專業(yè)化水平。
第三節(jié) 加強(qiáng)技術(shù)支撐
依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，持續(xù)加強(qiáng)信息化建設(shè)投入，推進(jìn)完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，持續(xù)優(yōu)化運(yùn)維服務(wù)管理體系、安全管理體系、制度規(guī)范，豐富和完善系統(tǒng)功能。推進(jìn)醫(yī)保與相關(guān)部門信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)共享，強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)利用。加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，完善醫(yī)保電子憑證功能，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！痹诰歪t(yī)購(gòu)藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等便捷服務(wù)功能，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。
第四節(jié) 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)
堅(jiān)持政治引領(lǐng)，服務(wù)大局，堅(jiān)持科學(xué)統(tǒng)籌、務(wù)實(shí)高效，并按照新時(shí)代好干部標(biāo)準(zhǔn)，選配政治過(guò)硬、專業(yè)水平高的醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。著力醫(yī)療保障事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)需要和工作實(shí)際，統(tǒng)籌考慮編制和人員情況，合理優(yōu)化緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才配置。緊扣發(fā)展需求，加強(qiáng)與高等院校、科研院所等戰(zhàn)略合作，支持加強(qiáng)醫(yī)保專業(yè)人才培養(yǎng)。
第五節(jié) 加大財(cái)政投入
建立與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相匹配的政府預(yù)算安排機(jī)制，強(qiáng)化財(cái)政規(guī)劃與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施的銜接，加大醫(yī)療保障事業(yè)投入力度，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，落實(shí)基層醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，切實(shí)提高醫(yī)療保障公共服務(wù)的供給水平和均等化水平。
??????????????????????????????????????????????????????????????????2022年9月15日
