奉節(jié)縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)奉節(jié)縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展
“十四五”規(guī)劃的通知
奉節(jié)府辦發(fā)〔2022〕113號(hào)
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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，有關(guān)單位：
《奉節(jié)縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)第十八屆縣政府第31次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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? （此件公開發(fā)布）
奉節(jié)縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展
“十四五”規(guī)劃
一、發(fā)展基礎(chǔ) - 4 -
二、總體要求 - 9 -
（一）指導(dǎo)思想 - 9 -
（二）基本原則 - 10 -
（三）發(fā)展目標(biāo) - 11 -
三、主要任務(wù) - 14 -
（一）建立健全醫(yī)療保障制度體系 - 14 -
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制 - 15 -
（三）落實(shí)公平適度的待遇保障機(jī)制 - 16 -
（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制 - 18 -
（五）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制 - 20 -
（六）深化醫(yī)療體制改革 - 22 -
（七）優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù) - 25 -
四、保障措施 - 28 -
（一）加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo) - 28 -
（二）加強(qiáng)部門協(xié)同配合 - 28 -
（三）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) - 29 -
（四）加強(qiáng)輿論氛圍營造 - 29 -
（五）加強(qiáng)規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估 - 29 -
附件：奉節(jié)縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃項(xiàng)目表
為推動(dòng)全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃》《奉節(jié)縣國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃，規(guī)劃期為2021—2025年。本規(guī)劃總結(jié)回顧了“十三五”期間我縣醫(yī)療保障事業(yè)所取得成績，分析了“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展所具備的基礎(chǔ)條件、發(fā)展形勢(shì)，明確了我縣醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)，是今后五年我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)性文件。
“十三五”期間，縣委、縣政府認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署及市委、市政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的工作要求，2019年2月組建縣醫(yī)保局，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，全縣初步建立起與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)各類人群、制度基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長、公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保障工作在破解“看病難、看病貴”的問題上取得突破性進(jìn)展，為決勝脫貧攻堅(jiān)、抗擊新冠肺炎疫情等提供了有力保障，全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁入新發(fā)展階段。
——全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)。2012年，全縣執(zhí)行全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)參保項(xiàng)目、繳費(fèi)辦法、待遇標(biāo)準(zhǔn)、信息管理、就醫(yī)管理、基金管理、經(jīng)辦模式、監(jiān)管機(jī)制的統(tǒng)一。2020年，全縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)7.44萬人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)79.38萬人，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
——醫(yī)保待遇穩(wěn)步提升?！笆濉逼陂g，在不斷擴(kuò)大政策范圍的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷率分別達(dá)到65%、60.44%，門診特定病種范圍明顯增加、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高，高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥和以進(jìn)口靶向藥為主的國家談判藥納入保障范圍，對(duì)多發(fā)病和重大疾病的保障兩端發(fā)力，普惠、特惠政策并舉，公平普惠的待遇增長機(jī)制逐步健全。制度公平性、統(tǒng)一性大幅提升，按“六統(tǒng)一”要求全面推進(jìn)并做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。
——制度改革持續(xù)推進(jìn)。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格總額預(yù)算管理，出臺(tái)《奉節(jié)縣2020年醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付及控制指標(biāo)編制方案》，在總額控制下，積極探索復(fù)合式支付方式。推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，全縣63家具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，圓滿完成國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)接入工作，開通跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算業(yè)務(wù)。推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革，完成1842項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。推進(jìn)待遇保障體制機(jī)制改革，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障全覆蓋，進(jìn)一步減輕“兩病”患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇穩(wěn)步提高，將大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬元（含）段的報(bào)銷比例由40%提高至60%。創(chuàng)新構(gòu)建藥品、醫(yī)用耗材陽光采購新機(jī)制，完成“4+7”國家首次組織藥品集中帶量采購和使用試點(diǎn)工作，中標(biāo)藥品總體平均降幅52%，集采后群眾得實(shí)惠達(dá)1733.25萬元，有效減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過醫(yī)保支付方式改革和藥品耗材集中采購改革，醫(yī)?；鸸?jié)約效應(yīng)顯現(xiàn)，2020年我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出比上年降低10%。
——基金監(jiān)管業(yè)績凸顯。重點(diǎn)開展打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全工作，健全監(jiān)督檢查制度，嚴(yán)格“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督檢查機(jī)制，出臺(tái)《奉節(jié)縣醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查辦法》，構(gòu)建醫(yī)保、財(cái)政、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門參與的聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制，形成各司其職、互補(bǔ)互助的執(zhí)法監(jiān)管體系，成立醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)合審核小組和審核支持專家?guī)?，?yán)格執(zhí)法檢查。2019—2020年，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2030家次，追回違規(guī)違約醫(yī)保基金1929.29萬元，處理罰款和違約金共1576.8萬元，解除協(xié)議機(jī)構(gòu)50家，移送司法機(jī)關(guān)案件19件。2019—2020連續(xù)兩年，縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作分別取得了全市第三名和全市第一名的好成績。
——醫(yī)保扶貧成果顯著。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保扶貧三年行動(dòng)，堅(jiān)決打贏醫(yī)保扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，執(zhí)行醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)“兩提兩降一取消”傾斜政策，完成貧困人口“應(yīng)保盡保”、“應(yīng)享盡享”。2019年6月，國家醫(yī)保局以《重慶市奉節(jié)縣抓好四個(gè)關(guān)鍵確保應(yīng)保盡?！窞轭}，對(duì)奉節(jié)縣創(chuàng)新工作方式，下足繡花功夫做好貧困人口參保工作，在全國進(jìn)行推介。2018—2020年貧困人員累計(jì)參保36.7萬人次，2018—2020年累計(jì)資助資金5027.17萬元。2017—2020年8月，全縣貧困人員累計(jì)住院8.8萬人次，醫(yī)保報(bào)銷2.4億元，大病報(bào)銷689.03萬元，特慢病門診就醫(yī)3.4萬人次，醫(yī)保報(bào)銷407.66萬元。推行基本醫(yī)保，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧救助“一站式”結(jié)算服務(wù)，解決貧困人口費(fèi)用報(bào)銷實(shí)際問題，助力脫貧攻堅(jiān)，提高貧困人口健康保障水平。
——疫情應(yīng)對(duì)積極有效。2020年，面對(duì)突如其來的新冠疫情，醫(yī)保部門積極響應(yīng)各級(jí)疫情防控政策措施，主動(dòng)調(diào)整醫(yī)保政策，全面實(shí)施“兩個(gè)確?！?，創(chuàng)新醫(yī)保公共服務(wù)“不見面”經(jīng)辦模式，對(duì)異地確診患者實(shí)行先救治后結(jié)算，階段性減半征收職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)、全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)步復(fù)蘇。將診療方案覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部臨時(shí)納入醫(yī)保基金支付范圍，確保參保人不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)；向縣人民醫(yī)院預(yù)撥居民醫(yī)?；?/span>500萬元，職工醫(yī)?；?/span>385萬元，確保收治醫(yī)院不因資金墊付壓力影響救治；發(fā)動(dòng)各方力量和資源，多渠道籌措防控物資，確保我縣防疫物資采購保障工作不脫節(jié)；開辟新冠肺炎患者即時(shí)結(jié)算綠色通道，確保經(jīng)辦服務(wù)工作順暢快捷。同時(shí)，積極落實(shí)黨中央、國務(wù)院和市委、市政府為企業(yè)減負(fù)政策，落實(shí)企業(yè)職工基本醫(yī)保單位繳費(fèi)部分減半征收及緩繳政策，全縣962家企業(yè)共減征1076.23萬元。
——機(jī)構(gòu)改革順利完成?？h醫(yī)保局于2019年2月掛牌成立，整合縣人力社保局的醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，縣發(fā)展改革委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，縣民政局的醫(yī)療救助，縣衛(wèi)生健康委的醫(yī)藥招采等職責(zé)，內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)3個(gè)，下屬事業(yè)單位2個(gè)，縣醫(yī)保局組建之后，不斷加強(qiáng)內(nèi)部管理、經(jīng)辦內(nèi)控等制度建設(shè)，順利完成職能劃轉(zhuǎn)、人員轉(zhuǎn)隸等工作，全縣醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)有序運(yùn)行。
“十三五”時(shí)期，我縣醫(yī)療保障事業(yè)快速發(fā)展，全縣人民的獲得感不斷增強(qiáng)，為推動(dòng)“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。與此同時(shí)，我們也清醒地看到，面對(duì)人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，我縣醫(yī)保事業(yè)仍然存在一些困難和問題。主要表現(xiàn)在：一是多層次醫(yī)保體系尚不健全。商業(yè)保險(xiǎn)單一，補(bǔ)充醫(yī)保不完善，在維持現(xiàn)有全民醫(yī)保參保率的基礎(chǔ)上，還需進(jìn)一步提高參保率；二是醫(yī)保支付方式改革中面臨一系列新問題有待解決。三是人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行壓力大，老年人對(duì)康復(fù)護(hù)理、長期照料等需求也越來越大，而長期護(hù)理保險(xiǎn)制度還未啟動(dòng)；四是醫(yī)保能力建設(shè)有待提升。面對(duì)點(diǎn)多面廣量大的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管任務(wù)要求和群眾多層次、多樣化的健康需求，醫(yī)保部門編制少、專業(yè)人員不足的現(xiàn)實(shí)矛盾突出，醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為專業(yè)性、隱蔽性強(qiáng)，查處難度大，監(jiān)管力量明顯不足；五是醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有待提升，市外參保動(dòng)態(tài)情況掌握不夠及時(shí)，對(duì)于人工智能、大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)手段還沒有充分利用，人民群眾的醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)還有待提升；六是醫(yī)保政策宣傳力度不夠。深入街道社區(qū)、鄉(xiāng)村院壩較少，宣傳形式單一，宣傳內(nèi)容脫節(jié)，宣傳隊(duì)伍薄弱，創(chuàng)新宣傳不夠，群眾對(duì)醫(yī)保政策知曉度不高。
但同時(shí)也要看到，“十四五”時(shí)期是醫(yī)保制度從長期試驗(yàn)性改革狀態(tài)走向成熟定型的重要時(shí)期；是我縣在高水平全面建成小康社會(huì)基礎(chǔ)上，乘勢(shì)而上開啟高水平推進(jìn)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)、加快構(gòu)建覆蓋全民多層次醫(yī)療保障制度體系的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期；也是我縣奮力譜寫長江經(jīng)濟(jì)帶上的綠色生態(tài)強(qiáng)縣和區(qū)域性功能中心的關(guān)鍵時(shí)期。成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈和“一區(qū)兩群”城市發(fā)展等重大戰(zhàn)略實(shí)施，給我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展帶來紅利，“生活優(yōu)美”大健康產(chǎn)業(yè)奉節(jié)建設(shè)大格局全力推進(jìn)、“區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生高地”建設(shè)目標(biāo)明確，為我縣加快構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)療保障制度體系，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展帶來了更多有利條件。
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)國家、市深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，以高質(zhì)量醫(yī)療保障體系建設(shè)為核心，以公平、精準(zhǔn)、賦能、數(shù)字、績效、法治“六個(gè)醫(yī)?！苯ㄔO(shè)為主線，以數(shù)字化改革為牽引，著力保障全縣人民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求，著力深化重點(diǎn)領(lǐng)域的改革，著力提高醫(yī)保服務(wù)的供給能力，著力創(chuàng)新工作機(jī)制，著力增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，聚焦醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，構(gòu)建與奉節(jié)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的多層次醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)全縣人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)，高質(zhì)量發(fā)展。堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)決站穩(wěn)人民立場(chǎng)，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅(jiān)決貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，努力為全縣人民提供全方位全周期醫(yī)療保障。
——堅(jiān)持公平普惠，精準(zhǔn)保障。以充分實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，把滿足全縣人民的基本醫(yī)療保障需求作為醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保，縮小醫(yī)療保障服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)差異，保障各類醫(yī)保政策在奉節(jié)精準(zhǔn)落地。
——堅(jiān)持?jǐn)?shù)字賦能，整體智治。主動(dòng)融入全市數(shù)字化改革，樹立改革意識(shí)、數(shù)字思維，將數(shù)字化技術(shù)、數(shù)字化思維、數(shù)字化認(rèn)知融入“智慧醫(yī)保”建設(shè)和全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展各方面和全過程，將醫(yī)保數(shù)字化改革優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為強(qiáng)大治理效能。扎實(shí)推動(dòng)醫(yī)保法治建設(shè)，完善醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
——堅(jiān)持協(xié)同治理，穩(wěn)健持續(xù)。堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院、中醫(yī)、醫(yī)生“六醫(yī)統(tǒng)籌”，建立部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，構(gòu)建共建共治共享醫(yī)保治理格局。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制與社會(huì)慈善力量作用，建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持精算平衡，完善醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制，確?；鸢踩沙掷m(xù)。
到2025年，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系成熟定型，建立與奉節(jié)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保障體制機(jī)制。
——基本保障更加公平。穩(wěn)步助力市級(jí)統(tǒng)籌，基本醫(yī)保制度更加規(guī)范統(tǒng)一，各方權(quán)利義務(wù)責(zé)任更加對(duì)等均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度，城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與奉節(jié)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)均等化水平更加提升。到2025年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上，有效助力人民群眾共同富裕。
——基金使用更有效率。醫(yī)保政策制定落實(shí)更加精準(zhǔn)，醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、藥品（耗材）集中采購使用、醫(yī)藥價(jià)格等改革更加精深推進(jìn)實(shí)施，協(xié)議管理、總額預(yù)算管理等醫(yī)保管理更加系統(tǒng)協(xié)同、精準(zhǔn)精細(xì)，醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)覆蓋全縣，基金監(jiān)管更加安全可控，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店線上線下監(jiān)督檢查覆蓋率100%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾覆蓋率100%。
——醫(yī)保制度更加完善。法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型，醫(yī)保統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提升。醫(yī)保參保繳費(fèi)政策逐步完善，參保人員、用人單位和政府等各方責(zé)任更加均衡；穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制全面建立，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)有力推進(jìn)。
——醫(yī)保治理更加高效。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，著力提高醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，堅(jiān)持社會(huì)化、法治化、智能化、專業(yè)化，建立健全醫(yī)療保障跨部門、跨行業(yè)協(xié)同治理機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障系統(tǒng)黨建暨黨風(fēng)廉政建設(shè)，“六個(gè)醫(yī)?！苯ㄔO(shè)效能逐漸顯現(xiàn)，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。
——醫(yī)保發(fā)展更加安全。基金監(jiān)管制度體系更加嚴(yán)密有力，基金監(jiān)管源頭治理更加深入，建立健全常態(tài)化的“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。智能監(jiān)管全面推廣，基金長效監(jiān)管機(jī)制全面形成。防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實(shí)。醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。
——醫(yī)保服務(wù)更加便捷。實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保經(jīng)辦30分鐘服務(wù)圈”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。信息化標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)全面加強(qiáng)，醫(yī)保治理的智能化、數(shù)字化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣應(yīng)用，線下與線上業(yè)務(wù)共同發(fā)展，傳統(tǒng)與智能服務(wù)融合并存，規(guī)范流程與高效辦理高度統(tǒng)一，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。到2025年，醫(yī)保電子憑證結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋率100%。
——醫(yī)保執(zhí)法更加規(guī)范。醫(yī)保制度政策法定化程度明顯提升，醫(yī)保法規(guī)規(guī)章政策體系更加完善，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制更加健全，行政執(zhí)法更加規(guī)范，個(gè)人依法參保繳費(fèi)意識(shí)明顯提升，全社會(huì)醫(yī)保法制觀念明顯加強(qiáng)。
表1 “十四五”時(shí)期奉節(jié)縣醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)
指標(biāo)維度 | 主要指標(biāo) | 2020年 | 2025年預(yù)期 | 屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合參保率 | ≧95% | ≧95% | 約束性 |
保障程度 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比 | 70% | 85%左右 | 預(yù)期性 |
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比（含大病保險(xiǎn)） | 60.44% | 70%左右 | 預(yù)期性 | |
三項(xiàng)制度（基本醫(yī)療、大病、救助）綜合報(bào)銷比例 | 66.03% | 80%左右 | 預(yù)期性 | |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入（億元） | 10.34 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金支出（億元） | 9.37 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
精細(xì)管理 | 實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例 | — | 70% | 預(yù)期性 |
對(duì)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管檢查率 | 90% | 100% | 預(yù)期性 | |
對(duì)舉報(bào)投訴線索核查率 | 100% | 100% | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”“一次辦”比例 | 80% | 95% | 預(yù)期性 |
1.鞏固提高統(tǒng)籌層次。通過統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，全面助力基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，持續(xù)鞏固大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高醫(yī)?；鸸矟?jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)療保障區(qū)域公平。實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌使用各類編制資源，探索完善科學(xué)合理、權(quán)責(zé)一致、執(zhí)行順暢、監(jiān)督有力的醫(yī)療保障管理體制。
2.完善多層次醫(yī)療保障制度體系。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，滿足多元醫(yī)療需求保障水平。大力發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，鼓勵(lì)有條件的企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、購買商業(yè)健康保險(xiǎn)、建立或加入醫(yī)療互助等。支持引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立專屬普惠制商業(yè)健康保險(xiǎn)，減輕參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)參保人獲得感。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量。
3.建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。按照國家和全市工作要求，建立統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極推進(jìn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)、穩(wěn)步探索居民長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的實(shí)施，解決符合條件的失能老年人、重度殘疾人的基本護(hù)理保障需求。引入第三方機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。同步建立績效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。
專欄1 醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)建設(shè) 1.積極融入市醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通平臺(tái)，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。探索醫(yī)保、商保建立信息共享交換機(jī)制，依托重慶市政務(wù)信息共享交換平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療有關(guān)信息在相關(guān)部門與商保機(jī)構(gòu)等單位之間的信息共享。建立醫(yī)保商保的一站式結(jié)算，讓“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”，全面提升百姓的獲得感。 2.建立可持續(xù)的政保合作長效機(jī)制。進(jìn)一步明確醫(yī)保與商保職責(zé)邊界，“保本微利”的認(rèn)定范圍，引導(dǎo)政保合署辦公機(jī)制走向制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。 |
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。
1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法依規(guī)分類參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系。困難群體100%參保，其他人群應(yīng)保盡保。醫(yī)療保障部門與公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、鄉(xiāng)村振興、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、教育、司法、扶貧、殘聯(lián)、交通、移動(dòng)通信等部門建立數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享，及時(shí)掌握新生兒、幼兒、中小學(xué)生以及醫(yī)保增員減員信息，形成全民參保數(shù)據(jù)庫，核實(shí)斷保、停保人員情況，精準(zhǔn)鎖定未參保人群。加強(qiáng)制度銜接和信息比對(duì)，防止出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)、重復(fù)資助。
2.擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋范圍。根據(jù)我縣常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要以本地區(qū)勞動(dòng)就業(yè)人口作為重點(diǎn)參保擴(kuò)面對(duì)象，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)以本地區(qū)非就業(yè)居民為重點(diǎn)參保擴(kuò)面對(duì)象。進(jìn)一步落實(shí)市外戶籍人員持我市居住證參保政策。
3.拓展多元化便捷化繳費(fèi)渠道。加大參保繳費(fèi)宣傳引導(dǎo)力度，推動(dòng)服務(wù)向基層下沉，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道參保征繳責(zé)任。加大醫(yī)保電子憑證推廣使用力度，利用移動(dòng)端、在線平臺(tái)、共享經(jīng)濟(jì)平臺(tái)等多種途徑，拓展多樣化的參保繳費(fèi)渠道，提高參保繳費(fèi)政策知曉度，提升服務(wù)便利性。
1.加強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力。探索建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，報(bào)銷比例從50%起步，并向退休職工傾斜?？茖W(xué)測(cè)算起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，做好與住院支付政策的銜接。對(duì)部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。提高各類藥品在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性，鼓勵(lì)處方流轉(zhuǎn)，防止因藥物可及性引發(fā)患者趨上就醫(yī)。加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病保障力度。分析門診重癥患者成本構(gòu)成，通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，落實(shí)藥品、耗材集中招標(biāo)采購，加強(qiáng)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)銜接等方式降低成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。
2.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。按照國家和全市統(tǒng)一要求，明確困難群眾醫(yī)療救助范圍。全面落實(shí)救助對(duì)象分類資助參保和分層分類救助政策，健全重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。增強(qiáng)醫(yī)療救助保障功能，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)困難群體的救助，做好特困群眾的醫(yī)療保障和醫(yī)療救助。加強(qiáng)對(duì)社會(huì)救助對(duì)象監(jiān)管力度，降低社會(huì)救助對(duì)象醫(yī)療成本。
3.鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。結(jié)合縣級(jí)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果政策，堅(jiān)持共同富裕，共享發(fā)展成果，逐步將脫貧攻堅(jiān)期的超常規(guī)保障政策轉(zhuǎn)化為常態(tài)化制度保障，確保政策有效銜接，待遇平穩(wěn)過渡。優(yōu)化救助對(duì)象資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障傾斜政策，健全低收入人口參保臺(tái)賬，落實(shí)分類資助參保政策，做好全額資助特困人員、定額資助低保對(duì)象、低保邊緣戶、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等低收入人口工作。大病保險(xiǎn)繼續(xù)對(duì)低保對(duì)象、特困人口和易返貧致貧人口進(jìn)行傾斜支付。積極爭(zhēng)取分階段、分對(duì)象、分類別調(diào)整脫貧攻堅(jiān)期超常規(guī)保障措施，爭(zhēng)取醫(yī)療救助資金投入，傾斜支持鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶鄉(xiāng)村。推進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。
4.落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。理順基本醫(yī)療保障與財(cái)政在重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障中的權(quán)責(zé)關(guān)系，保證經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額撥付，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，執(zhí)行國家對(duì)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。
5.支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等新型醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展。按照國家和全市統(tǒng)一要求，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、納入基本醫(yī)療保障支付范圍，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店等診療、售藥全流程、全方位追蹤，開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”藥店智能審核模塊，提高監(jiān)管能力。適應(yīng)人口流動(dòng)需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)門診、購藥直接結(jié)算服務(wù)。
專欄2 重大疾病救助工程 1.建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。 2.強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。 3.引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用。 4.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，建立健全引導(dǎo)社會(huì)力量參與機(jī)制，促進(jìn)慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。 |
1.做實(shí)和強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，積極探索將點(diǎn)數(shù)法與總額預(yù)算管理相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。科學(xué)確定統(tǒng)籌基金的預(yù)算總額，建立合理的支出預(yù)算增長機(jī)制，做好普通門診、門診特病慢病、住院DRG支付、藥店購藥、異地就醫(yī)等制度項(xiàng)目的分塊預(yù)算，補(bǔ)充確立有效的年中預(yù)算調(diào)整和年末清算規(guī)則。在總額預(yù)算制定過程中，嚴(yán)格執(zhí)行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，預(yù)算總額與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。落實(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制。
2.建立健全醫(yī)療保障協(xié)商談判機(jī)制。探索發(fā)揮我縣醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)作用，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)商談判機(jī)制，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)在醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成與調(diào)整支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)制定等方面的作用，逐步提高行業(yè)協(xié)會(huì)治理能力，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)自律作用。
3.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
4.抓好住院醫(yī)療服務(wù)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)試點(diǎn)工作。將DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的試點(diǎn)范圍，安排落實(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。制定符合本縣醫(yī)保基金管理能力、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床創(chuàng)新、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理發(fā)展、推動(dòng)分級(jí)診療的綜合支付規(guī)則。加強(qiáng)DRG績效考評(píng)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制建設(shè)，防止挑選輕癥、推諉重癥、分解住院、重復(fù)住院、診斷升級(jí)、降低服務(wù)質(zhì)量等不合理醫(yī)療服務(wù)行為。
5.完善緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。實(shí)行醫(yī)療康復(fù)、精神疾病等長期住院服務(wù)按病種、床日付費(fèi)，普通門診按人頭包干付費(fèi)，門診特病慢病按人頭病種付費(fèi)，日間手術(shù)按病種付費(fèi)，探索適合中醫(yī)服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、特效藥品和耗材的醫(yī)保支付方式。將日間手術(shù)、單病種、按床日付費(fèi)等付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)折算成相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，統(tǒng)一納入到全縣點(diǎn)數(shù)法支付體系，提高基金精細(xì)化支付水平。探索門診醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付，推動(dòng)處方流轉(zhuǎn)。在三級(jí)醫(yī)院全面推行日間手術(shù)，探索對(duì)緊密性醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)。
6.落實(shí)醫(yī)保目錄管理和調(diào)整。強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理，根據(jù)基金承受能力，適應(yīng)基本醫(yī)療需求，臨床技術(shù)進(jìn)步需要，及時(shí)動(dòng)態(tài)優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保目錄。適時(shí)推進(jìn)將中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑納入醫(yī)保報(bào)銷工作。
（五）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。
1.深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》及其配套辦法，建設(shè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化和常態(tài)化。
2.提升醫(yī)保的監(jiān)督能力和監(jiān)管水平。加快行政和稽核隊(duì)伍建設(shè)，按照“爭(zhēng)取增量、激活存量”原則，努力壯大基金監(jiān)管隊(duì)伍力量，加強(qiáng)與司法部門聯(lián)系，培訓(xùn)和提升現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍規(guī)模和能力。
3.完善醫(yī)保法制體系。建立基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范體系，科學(xué)設(shè)定執(zhí)法權(quán)限、規(guī)范執(zhí)法辦案程序、建立處罰自由裁量基準(zhǔn)、強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法協(xié)調(diào)機(jī)制，建成規(guī)范、完備、行政執(zhí)法與經(jīng)辦稽查有效銜接的醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法規(guī)范體系。
4.建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、聯(lián)合檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。
5.加強(qiáng)協(xié)同監(jiān)管。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人從嚴(yán)從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機(jī)制，嚴(yán)厲查處打擊醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員濫用醫(yī)保資金兌換生活物品，確保醫(yī)保資金用于醫(yī)療保障上。
6.建立信用管理制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。
7.建立智能監(jiān)控制度。依托市級(jí)平臺(tái)建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)異地住院、門診、購藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。
8.建立醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員制度。創(chuàng)新社會(huì)監(jiān)督方式，暢通舉報(bào)投訴渠道，建立醫(yī)保監(jiān)督專家?guī)?，聘?qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，動(dòng)員社會(huì)各方力量參與醫(yī)保監(jiān)督工作。
專欄3 醫(yī)療保障智能監(jiān)控平臺(tái) 1.建立智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)采集，建立醫(yī)保知識(shí)庫、職能監(jiān)控規(guī)則庫動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、智能審核、大數(shù)據(jù)篩查、進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理等基礎(chǔ)功能，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。 2.建立醫(yī)保支付監(jiān)管系統(tǒng)。依托現(xiàn)有DRG系統(tǒng)，強(qiáng)化病案校驗(yàn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程式、結(jié)構(gòu)式監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)積累的支付大數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合利用，提升醫(yī)?；鸬闹Ц缎?。 3.建立監(jiān)督執(zhí)法管理系統(tǒng)。通過對(duì)移動(dòng)辦公技術(shù)、生物識(shí)別技術(shù)、自動(dòng)辦公技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核全流程線上無紙化管理。 4.建立信用評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)。通過失信行為采集、失信檔案管理、失信名單發(fā)布。根據(jù)失信行為篩查規(guī)則，自動(dòng)將稽核、審核工作中查實(shí)的違規(guī)行為記錄至失信檔案，實(shí)現(xiàn)對(duì)失信對(duì)象的聯(lián)合懲戒。 5.建立大數(shù)據(jù)分析決策系統(tǒng)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的分析標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用，提高決策支持能力。及時(shí)了解掌握基金運(yùn)轉(zhuǎn)情況和支撐能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金管理的薄弱環(huán)節(jié)和疑點(diǎn)問題，為實(shí)現(xiàn)基金實(shí)施精準(zhǔn)科學(xué)的預(yù)決算管理提供支撐。 |
1.完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。跟蹤監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)成本、費(fèi)用變化情況，全面評(píng)估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。建立信息強(qiáng)制披露制度，通過醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站、app等便捷化、智能化手段，向社會(huì)公開藥品價(jià)格、醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格公開透明，以競(jìng)爭(zhēng)降低價(jià)格。鼓勵(lì)處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)藥店和醫(yī)院藥品同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)常見藥品提質(zhì)降價(jià)。合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其采購聯(lián)盟通過自身談判能力壓低藥品價(jià)格。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。提高醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值，提高人力服務(wù)費(fèi)用占比，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)。
2.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。根據(jù)國家、市級(jí)有關(guān)要求，有序推進(jìn)藥品集中帶量采購，加大考核，認(rèn)真落實(shí)國家、市級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購政策，指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家、市級(jí)組織集中采購中選藥品、醫(yī)用耗材的采購、配送和使用政策。按照市級(jí)統(tǒng)籌安排，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。
3.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。推動(dòng)建立藥品處方共享平臺(tái)，支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的重要渠道。推進(jìn)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、醫(yī)藥行為監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量安全。通過加大醫(yī)保資金傾斜，調(diào)整支付方式、提高支付標(biāo)準(zhǔn)等，提高基層醫(yī)生收入和服務(wù)能力，補(bǔ)齊護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，配合推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審和社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心、星級(jí)村衛(wèi)生室建設(shè)。
4.積極應(yīng)對(duì)人口老齡化。按照國家出臺(tái)的促進(jìn)人口生育，應(yīng)對(duì)人口老齡化問題相關(guān)政策的要求，加快完善生育保險(xiǎn)制度、推進(jìn)三胎醫(yī)保政策的落地、穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度、持續(xù)提升醫(yī)保適老服務(wù)水平。貫徹實(shí)施新修訂的《重慶市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》，做好生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇保障，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。按照市上的統(tǒng)一部署，建立適合我縣縣情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群試點(diǎn)起步，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人員基本護(hù)理保障需求，不斷減輕重度失能人員及其家屬長期護(hù)理事務(wù)性和經(jīng)濟(jì)性負(fù)擔(dān)。持續(xù)提升醫(yī)保適老服務(wù)水平，聚焦老年人在智能化在智能運(yùn)用中遇到的難點(diǎn)、痛點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)與智能創(chuàng)新相結(jié)合，優(yōu)化經(jīng)辦流程，統(tǒng)籌謀劃服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)布局，增加綠色通道和適老設(shè)施，創(chuàng)新智能服務(wù)方式，促進(jìn)智能技術(shù)在老年人群中的普及使用，為老年人提供周到、暖心、貼心的便利服務(wù)。
專欄4 醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革推動(dòng)工程 1.實(shí)行藥械集中采購。堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，落實(shí)國家、重慶市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策。規(guī)范聯(lián)合集中帶量采購工作，做到程序、規(guī)則、政策相對(duì)一致，完善藥品、醫(yī)用耗材采購交易制度。 2.推進(jìn)價(jià)格服務(wù)的改革，完善價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，以及價(jià)格動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系和信息共享機(jī)制。健全新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目機(jī)制。待國家新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理辦法出臺(tái)后，按照市醫(yī)療保障局的要求，修訂完善我縣醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理辦法，合理調(diào)整我縣醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。 |
（七）優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)。
1.優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，建設(shè)醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，全面落實(shí)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單制度，全面實(shí)施“綜合柜員制”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。強(qiáng)化醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等工作機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口建設(shè)，改善服務(wù)條件，提升服務(wù)大廳，配置智能醫(yī)保及執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，建設(shè)檔案室、醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法詢問室等業(yè)務(wù)科室，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，開辟綠色通道，暢通為老年人服務(wù)的線下線上渠道，加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。
專欄 5 醫(yī)療保障服務(wù)示范工程 1．完成醫(yī)保中心標(biāo)準(zhǔn)化窗口建設(shè)，落實(shí)國家醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。 2．建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）或者村（社區(qū)）醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)1個(gè)。 3．建設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)1個(gè)，推動(dòng)精細(xì)化、規(guī)范化管理，提升參保人就診體驗(yàn)。 |
2.提升醫(yī)療保障服務(wù)能力。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。提升醫(yī)保信息化平臺(tái)深化優(yōu)化“放管服”改革全面優(yōu)化經(jīng)辦流程、簡(jiǎn)化辦理程序、強(qiáng)化便民措施，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)保業(yè)務(wù)“全城通辦”醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦”“全程網(wǎng)上辦”，不斷增強(qiáng)群眾獲得感和滿意度。
3.提升醫(yī)保信息化管理水平。加大醫(yī)保信息化建設(shè)投入力度，加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證多場(chǎng)景應(yīng)用。按照市醫(yī)保局的統(tǒng)一安排，加快推進(jìn)參保人激活醫(yī)保電子憑證工作，基本實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)全面支持使用醫(yī)保電子憑證，探索拓展醫(yī)保電子憑證的更多場(chǎng)景應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋，核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)縱向?qū)崿F(xiàn)與市、縣互聯(lián)互通，橫向與人社、衛(wèi)健、鄉(xiāng)村振興、民政、財(cái)政、殘聯(lián)、稅務(wù)、公安等部門以及醫(yī)院、藥店、商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司等單位互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員隱私和數(shù)據(jù)安全。加大醫(yī)保信息化建設(shè)投入力度，建立完善覆蓋縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)保信息化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥店建設(shè)，投入必要的醫(yī)保智能化服務(wù)和監(jiān)管設(shè)備，切實(shí)提高醫(yī)保信息化管理水平。
4.提高醫(yī)療保障智能化服務(wù)能力。在全國醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)上，打造智能化板塊，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能管理。建設(shè)醫(yī)保服務(wù)智能問答系統(tǒng)建設(shè)，在醫(yī)保服務(wù)熱線、在線咨詢中引入智能答復(fù)系統(tǒng)，提高回答準(zhǔn)確性、針對(duì)性，縮短回復(fù)周期。建設(shè)疾病預(yù)防智能化提醒系統(tǒng)，加強(qiáng)與衛(wèi)健、教育、民政等部門協(xié)同，及時(shí)向參保人發(fā)送疾病流行信息，減少疾病傳播。建立待遇智能化分析系統(tǒng)，分析我縣參保病人常見病、多發(fā)病、罕見病等，有針對(duì)性地優(yōu)化保障待遇，加強(qiáng)緊缺醫(yī)療資源配備。
5.加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍廉政建設(shè)，提高廉政意識(shí)，健全廉政制度，讓醫(yī)保班干部隊(duì)伍繃緊廉政弦扣，時(shí)刻廉政自律，做到清清白白做人，干干凈凈做事。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。政府合理安排預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。研究制定我縣醫(yī)保系統(tǒng)人員教育培訓(xùn)中長期規(guī)劃，堅(jiān)持多形式分級(jí)分類舉辦各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，探索建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等聯(lián)合培養(yǎng)人才機(jī)制。
6.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。建立基本醫(yī)療保障政策委員會(huì)，將政府代表、參保人代表、參保單位代表、醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)代表、專家學(xué)者代表等納入委員會(huì)，推進(jìn)醫(yī)療保障決策的多元參與。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制。建立醫(yī)保信息宣傳員制度，加強(qiáng)醫(yī)保輿論監(jiān)測(cè)和輿論引導(dǎo)。加大醫(yī)保政策宣傳力度，深入社區(qū)村莊，豐富宣傳形式，通俗宣傳內(nèi)容，讓市民村民知曉政策，理解政策，更好地促進(jìn)醫(yī)保政策執(zhí)行落地，增強(qiáng)群眾醫(yī)保的獲得感、幸福感。
專欄6 醫(yī)療保障公共服務(wù)優(yōu)化工程 1.建立并實(shí)施統(tǒng)一的公共服務(wù)清單制度。進(jìn)一步健全、優(yōu)化、完善我縣醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南。 2.建立并實(shí)施統(tǒng)一的公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。實(shí)施統(tǒng)一的職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，統(tǒng)一的公共服務(wù)術(shù)語，統(tǒng)一的公共服務(wù)文書、表單；統(tǒng)一規(guī)劃與設(shè)置各級(jí)經(jīng)辦場(chǎng)所（窗口）。 3.完善實(shí)施綜合窗口制服務(wù)。大力推進(jìn)公共服務(wù)一站式、一窗式模式，推進(jìn)“一窗辦理、一次辦結(jié)”，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng)“即時(shí)受理、限時(shí)辦結(jié)”，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度。 4.建立并實(shí)施公共服務(wù)績效評(píng)估體系。每年統(tǒng)一組織開展“一次辦”檢查評(píng)估和績效評(píng)估，實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦”“網(wǎng)上辦”、不斷增強(qiáng)群眾獲得感和滿意度，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)群眾滿意度達(dá)到90%。 5.實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系全覆蓋。加快推進(jìn)“一網(wǎng)通辦”，醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”“一次辦”比例達(dá)到95%，“馬上辦”比例達(dá)到70%。 6.實(shí)施服務(wù)大廳裝修改造工程。按照國家確定的縣級(jí)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，改善服務(wù)大廳辦公條件，提升窗口服務(wù)能力，滿足群眾線下醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)的需要。 |
（一）加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。
全面加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)療保障系統(tǒng)各級(jí)黨組織要增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，不斷提高貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的能力和水平，加快把黨的政治優(yōu)勢(shì)、制度優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為發(fā)展優(yōu)勢(shì)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過程，堅(jiān)持以項(xiàng)目為抓手帶動(dòng)規(guī)劃實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查。
加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”，建立部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套?？h醫(yī)保局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，會(huì)同縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣財(cái)政局、縣公安局等部門研究解決改革中的重大問題，指導(dǎo)做好醫(yī)療保障工作。其他相關(guān)部門要依法履職，明確任務(wù)，完善政策措施，協(xié)同推進(jìn)改革。
做好醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃，選優(yōu)配強(qiáng)醫(yī)保力量，主動(dòng)加強(qiáng)與縣委組織部、縣委編辦等部門的溝通，加強(qiáng)醫(yī)保部門工作力量；根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，配齊醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保管理人員。強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療保障業(yè)務(wù)人員工作能力和管理水平。加強(qiáng)醫(yī)保部門之間溝通交流、信息互通，提高辦事效率。強(qiáng)化基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，確保醫(yī)療保障各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
積極做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，加強(qiáng)醫(yī)療保障制度改革的宣傳推廣、科學(xué)引導(dǎo)和典型報(bào)道，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，有效合理引導(dǎo)預(yù)期，注重傾聽群眾呼聲，做好輿情精準(zhǔn)研判。充分調(diào)動(dòng)各方支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和廣大參保人員有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，樹立參保人的健康管理意識(shí)，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí)。
（五）加強(qiáng)規(guī)劃監(jiān)測(cè)評(píng)估。
規(guī)劃確定的指標(biāo)和任務(wù)，是對(duì)全縣人民群眾的鄭重承諾，要建立健全規(guī)劃實(shí)施機(jī)制。積極開展規(guī)劃實(shí)施情況監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，接受人大代表、政協(xié)委員和人民群眾等各方面的全面監(jiān)督。鼓勵(lì)多方參與，積極引入第三方評(píng)估，確保規(guī)劃部署落到實(shí)處、改革成果人民共享。
附件：奉節(jié)縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃項(xiàng)目表
附件
奉節(jié)縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃項(xiàng)目表 | |||||||
序號(hào) | 項(xiàng)目名稱 | 主管部門 | 建設(shè)地點(diǎn) | 建設(shè) 性質(zhì) | 擬建主要內(nèi)容及規(guī)模 | 總投資 （萬元） | 建設(shè) 年限 |
1 | 醫(yī)保服務(wù)大廳及辦公服務(wù)場(chǎng)所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) | 縣醫(yī)保局 | 詩仙西路195號(hào) | 改建 | 按照國家醫(yī)保局最新要求，對(duì)400㎡的服務(wù)大廳進(jìn)行裝修改造，配置一體化自助服務(wù)設(shè)備、叫號(hào)機(jī)、評(píng)價(jià)器等智能化設(shè)備設(shè)施；對(duì)辦公樓內(nèi)部（使用面積1600㎡）進(jìn)行整修，滿足日常辦公、服務(wù)、會(huì)議需要；按照標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求改建50㎡醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案室1間；建設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法詢問室，配備執(zhí)法設(shè)備。 | 200 | |
