國家金融監(jiān)督管理總局關于推動健康保險高質量發(fā)展的指導意見
金發(fā)〔2025〕34號
各金融監(jiān)管局，銀保信公司、保險業(yè)協(xié)會、精算師協(xié)會，各保險公司：
為貫徹落實《國務院關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質量發(fā)展的若干意見》精神，進一步強監(jiān)管防風險，以健康保險高質量發(fā)展服務健康中國戰(zhàn)略，現提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實中央經濟工作會議、中央金融工作會議部署，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，深化健康保險領域改革，提升服務保障水平。
到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。團體健康保險和個人健康保險協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。健康保險監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現。
二、深化健康保險改革
（一）積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。構建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產品體系，積極將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍。鼓勵長期醫(yī)療保險根據風險類別定價，提升保險費率與承保風險匹配度。健全長期醫(yī)療保險費率調整機制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險服務。支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險業(yè)務，豐富服務形態(tài)。規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險。按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險。創(chuàng)新損失補償和風險分擔機制，鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險產品。
（二）加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險。積極對接居家護理、社區(qū)護理和機構護理需求，提供現金給付與護理服務相結合的保險服務。全面開展人壽保險責任與護理支付責任轉換業(yè)務，支持被保險人在失能時將人壽保險給付金轉換為護理費用支出。支持商業(yè)長期護理保險為被保險人退休后提供滿期保障。擴大失能收入損失保險覆蓋人群范圍。
（三）穩(wěn)步發(fā)展疾病保險。結合疾病譜變化和醫(yī)療技術發(fā)展情況，及時修訂疾病保險的疾病定義。定期開展疾病發(fā)生率檢視，適時更新人身保險業(yè)重大疾病經驗發(fā)生率表。支持監(jiān)管評級良好的保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務。
（四）推動健康保險與健康管理融合發(fā)展。構建“事前預防、事中管理、事后保障”相結合的新型健康服務保障體系。支持通過提供醫(yī)療、康復、護理等服務的形式履行對被保險人的健康保障責任，推動全社會健康風險減量和人民群眾健康素質提升。升級完善與養(yǎng)老配套的健康管理服務體系。
（五）促進健康產業(yè)協(xié)同發(fā)展。加強保險公司健康服務網絡建設，推進大健康產業(yè)協(xié)同發(fā)展。促進健康保險與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，助力衛(wèi)生健康事業(yè)和生物醫(yī)藥產業(yè)突破發(fā)展。支持與藥械企業(yè)建立聯動合作機制，探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費等創(chuàng)新藥械多元化支付方式。
（六）規(guī)范各類經辦承辦服務。支持保險公司做好大病保險服務保障，提升各類經辦業(yè)務運行效率。持續(xù)為長期護理保險制度提供精細化、規(guī)范化管理服務。規(guī)范委托管理合同，充分發(fā)揮保險公司專業(yè)優(yōu)勢，提供健康保障方案設計和咨詢建議、健康管理、醫(yī)療服務調查、費用審核和支付等綜合服務。強化委托管理業(yè)務方案設計和資金支付的合規(guī)性、公平性管理。
三、增強可持續(xù)發(fā)展能力
（七）加強專業(yè)能力建設。強化保險公司主體責任和總精算師管理責任，建立可檢視、可計量的健康保險精算回溯機制，完善精算參數動態(tài)調整規(guī)則。完善再保險機制運用。加強健康保險專業(yè)人才隊伍建設，加大跨學科復合型人才培養(yǎng)力度。
（八）提升數智化應用水平。加快推進健康保險數智化轉型，增強數智化經營服務能力。加強數據積累，規(guī)范應用人工智能、大數據等科技手段，改善經營管理，優(yōu)化承保理賠流程，提升產品開發(fā)科學性、費率厘定精準性和服務保障滿意度。完善健康保險信息管理系統(tǒng)，強化數據安全管理，提升突發(fā)事件應對能力。
（九）增強健康保險公司核心競爭力。探索符合健康保險特點的發(fā)展戰(zhàn)略和經營模式，深耕健康管理，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合。支持監(jiān)管評級良好的健康保險公司，試點提高健康管理在健康保險產品凈保費中的成本分攤比例上限，試點健康保險與人壽保險組合銷售，更好滿足消費者綜合保障需求，相關產品依法報送備案。
四、加強健康保險監(jiān)管
（十）強化監(jiān)管引領。健全健康保險專項統(tǒng)計和監(jiān)管評價制度，細化健康保險獨立核算財務規(guī)則。強化健康保險產品監(jiān)管，督促保險公司依法合規(guī)設計產品，公平合理確定費率。優(yōu)化健康保險產品結構和成本結構，推進降本增效。因地制宜推進健康保險改革試點，及時開展試點經驗的總結、復制和推廣。
（十一）規(guī)范市場秩序。加強監(jiān)管上下聯動，推進政策制度有效實施。引導保險公司優(yōu)化健康保險經營績效管理，完善考核評價體系。督促保險公司強化投訴源頭治理，加大投訴處理力度。深化保險公司總分機構聯動，切實提高健康保險銷售、承保和理賠服務水平。
（十二）查處違法違規(guī)行為。加強非現場監(jiān)測和現場檢查，嚴厲打擊惡性競爭、套取費用、財務業(yè)務數據不真實、銷售誤導、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權益等行為，有力有序有效規(guī)范市場秩序，防范化解風險。
五、優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境
（十三）建立健全行業(yè)規(guī)范體系。充分發(fā)揮保險行業(yè)組織作用，制定健康保險示范條款，明確保障范圍和免責事項，積極推進條款標準化、通俗化、簡單化。逐步建立保險行業(yè)適用的失能等級評定、護理服務評價、醫(yī)療服務評價等指標體系，研究建立服務機構信用評價制度。加強評價結果應用，優(yōu)化保險公司對服務機構的篩選和協(xié)同。加強健康保險標準化建設，完善保險行業(yè)健康管理服務標準。
（十四）促進多方協(xié)同合作。監(jiān)管部門、保險行業(yè)組織和信息共享平臺推進跨行業(yè)、跨部門信息互通和聯動賦能。強化央地協(xié)同，與地方政府部門共同研究支持區(qū)域性、特色化產品發(fā)展。用足用好現有政策，大力推進團體健康保險發(fā)展，支持保險公司為事業(yè)單位開發(fā)符合規(guī)定的健康保險產品。推動商業(yè)醫(yī)療保險快賠直賠取得突破性進展。
（十五）加強健康保險知識普及。保險行業(yè)組織、保險公司通過多種形式開展健康保險宣傳教育活動，提高人民群眾對健康保險的認知度和接受度，提升人民群眾自我健康管理能力。保險行業(yè)組織加強與健康產業(yè)、醫(yī)療醫(yī)藥、學術研究等組織的交流合作，深入開展基礎性、前瞻性研究。
國家金融監(jiān)督管理總局
2025年9月28日
