環(huán)縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)環(huán)縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知
?各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直及省市駐環(huán)各單位：
《環(huán)縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)十九屆縣政府第11次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真抓好組織實施。
環(huán)縣人民政府辦公室
2022年6月28日
環(huán)縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
?
為深入貫徹落實市委、市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障改革的安排部署，進(jìn)一步推動全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《慶陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈慶陽市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃〉的通知》《環(huán)縣國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《中共環(huán)縣委?環(huán)縣人民政府〈關(guān)于環(huán)縣深化醫(yī)療保障制度改革的實施方案〉的通知》精神，結(jié)合我縣實際，制定本規(guī)劃。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照省市縣關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，堅持以人民為中心，以深化醫(yī)療保障制度改革為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動力，加快建設(shè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、發(fā)展目標(biāo)
到2025年，全縣醫(yī)療保障制度更加成熟定型，職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)，城鄉(xiāng)待遇政策逐步統(tǒng)一，制度差距明顯縮小，保障水平顯著提升；醫(yī)保法制化進(jìn)程明顯加快，法治能力明顯提高，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加規(guī)范，基金安全和醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展得到有力保障；防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制、依申請救助制度基本建立；醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化經(jīng)辦服務(wù)體系基本形成；傳統(tǒng)服務(wù)和線上服務(wù)方式共同發(fā)展，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)；醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，“三醫(yī)”聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性大幅提升。
三、重點工作任務(wù)
（一）穩(wěn)定基本醫(yī)療保險參保繳費。落實全民參保計劃，做到應(yīng)參盡參，依法參保。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等工作人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳費，執(zhí)行國家醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度；除此以外人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實行個人繳費和政府補助，繳費與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，對困難群眾落實分類參保資助政策；靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。加強(qiáng)稅務(wù)部門和商業(yè)銀行合作，拓展繳費渠道，優(yōu)化參保服務(wù)，提高征繳效率。持續(xù)加強(qiáng)參保政策宣傳，增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）在參保征繳中的主體作用，做好參保人員信息登記、變更和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作。
（二）完善多層次醫(yī)療保障制度體系。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險主體保障功能，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，落實職工基本醫(yī)療保險普通門診費用共濟(jì)保障政策，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險住院和門診待遇水平。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保待遇清單，不出臺超出清單范圍的政策。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險與大病保險、醫(yī)療救助制度銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。落實全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，建立依申請救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，不斷鞏固拓展脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制，完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)有效銜接。
（三）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。深化醫(yī)保支付方式改革，全面實行總額控制下按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，鞏固推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作成果，擴(kuò)大按DRG付費覆蓋范圍，自2022年起到2023年底，實現(xiàn)按DRG付費醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，實現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費病種覆蓋比例達(dá)到90%，DRG付費的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)保基金支出的比例達(dá)到70%。加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，簡化優(yōu)化定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險協(xié)議管理范圍。
（四）推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價格和供給側(cè)改革。落實藥品分類采購政策和國家組織的藥品、耗材集中帶量采購工作，完善動態(tài)調(diào)整機(jī)制，推進(jìn)全縣集中帶量采購工作常態(tài)化開展，探索醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。落實醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥耗采購的主導(dǎo)模式。深化診療服務(wù)價格改革，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，重點考慮中醫(yī)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目，優(yōu)化診療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入占公立醫(yī)院收入的比例，理順比價關(guān)系。支持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，按照“總額付費，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用”原則，支持緊密型縣域醫(yī)共體等整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容布局，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，加強(qiáng)首診行為管理，加大差別化支付激勵政策，推進(jìn)基層首診制落實，實現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源、患者、基金三下沉。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度，促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。
（五）健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理體制。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強(qiáng)日常監(jiān)管，推行專項整治、重點檢查、專家審查等多形式檢查監(jiān)管制度，進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鸢踩＝∪晟啤半p隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，規(guī)范不同檢查形式的對象、內(nèi)容、工作要求和流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。大力推進(jìn)醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)肅處理。建立基金監(jiān)管行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制，按程序向公安、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)等移送涉嫌犯罪案件。完善社會監(jiān)督制度，發(fā)揮社會監(jiān)督作用，構(gòu)建多方協(xié)同的基金安全防控體系，推動政府治理、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。完善第三方績效考核制度、社會監(jiān)督員制度和欺詐騙保舉報獎勵制度。積極貫徹落實醫(yī)療保障法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法，推進(jìn)依法行政。深化“放管服”改革，完善權(quán)責(zé)清單、執(zhí)法事項清單、服務(wù)清單，全面推進(jìn)權(quán)力公開透明運行。落實醫(yī)保行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。改進(jìn)執(zhí)法方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，落實醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。加強(qiáng)醫(yī)療保障執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷規(guī)范執(zhí)法行為，全面提高執(zhí)法隊伍的整體能力和水平。
（六）加快醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。建立覆蓋縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）要根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量配備1—2名醫(yī)保工作專職人員。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉。落實全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項清單及辦事指南，實現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。加快推進(jìn)各類人群參保、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)住院直接結(jié)算等公共服務(wù)網(wǎng)上辦理，實施異地門診和購藥直接結(jié)算。探索實施“互聯(lián)網(wǎng)+自助經(jīng)辦”，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，實施“好差評”制度，提高醫(yī)保公共服務(wù)運行效率和服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，提高異地就醫(yī)線上備案率和結(jié)算率，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化直接結(jié)算服務(wù)。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，定期修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事前事中事后監(jiān)管。完善協(xié)議考核辦法，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議第三方考核機(jī)制和服務(wù)等級評價體系，健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保部門主動加強(qiáng)與財政、衛(wèi)健、稅務(wù)、市場監(jiān)管等部門的聯(lián)系對接，建立健全與“三醫(yī)聯(lián)動”改革相適應(yīng)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)一部署、部門聯(lián)動、密切協(xié)作、形成合力，確?！笆奈濉贬t(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（二）提高使用效率。建立健全與醫(yī)療保障工作相適應(yīng)的預(yù)算管理機(jī)制，落實財政資金對于醫(yī)療保障的籌資責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保資金預(yù)算管理，健全資金監(jiān)管制度，落實資金績效評估，依法開展審計監(jiān)督，提高資金使用效率。全面實施基金運行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風(fēng)險，促進(jìn)基金安全運行。
（三）強(qiáng)化內(nèi)部管控。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和運行風(fēng)險點，建立健全流程控制、風(fēng)險評估、運行監(jiān)控、內(nèi)部監(jiān)督、責(zé)任追究等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運行，確保不發(fā)生重大安全問題。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
（四）增強(qiáng)能力建設(shè)。健全常態(tài)化人才培訓(xùn)機(jī)制，豐富培訓(xùn)內(nèi)容，規(guī)范培訓(xùn)流程，加強(qiáng)行政執(zhí)法監(jiān)管、信息化、經(jīng)辦隊伍建設(shè)，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、崗位練兵、實踐帶教等多種方式，有效提升醫(yī)保隊伍業(yè)務(wù)能力。健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實施與監(jiān)督，穩(wěn)步向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，推動醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
（五）做好宣傳引導(dǎo)。建立健全醫(yī)療保障咨詢、投訴、信訪處理機(jī)制，依法及時、妥善處理群眾訴求，回應(yīng)群眾關(guān)切。加大醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施的宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導(dǎo)社會各界共同關(guān)心和支持醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。
附件：環(huán)縣“十四五”醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃重點任務(wù)分解表
