各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，市政府各部門、各事業(yè)單位、駐玉各單位：
《玉門市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。
玉門市人民政府辦公室
2022年9月7日
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玉門市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
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為進一步推進全市醫(yī)療保障高質量發(fā)展，保障全市人民健康，根據(jù)《酒泉市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《玉門市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 年遠景目標綱要》，結合我市醫(yī)療保障工作實際，制定本規(guī)劃。?
一、規(guī)劃背景
（一）發(fā)展基礎。“十三五”期間，我市認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，按照省、市工作要求，持續(xù)深入推進醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，醫(yī)療保障體制機制更趨完善順暢，醫(yī)療保障管理和服務水平顯著提高，為全市經(jīng)濟社會發(fā)展發(fā)揮了更加有力的兜底保障作用。特別是2019年市醫(yī)療保障局組建成立以來，工作力量全面加強，職能作用發(fā)揮更加明顯。
----制度體系建設逐步完善。落實機構改革任務，順利完成市醫(yī)療保障部門職能劃轉和人員轉隸工作。建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌。完成生育保險與職工基本醫(yī)療保險的合并實施，妥善解決關閉破產(chǎn)原國有集體企業(yè)失業(yè)人員參保歷史遺留問題，全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn)，全市參保率穩(wěn)定在98 %以上。
----醫(yī)療保障待遇明顯提高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助標準從2016年的每人每年420元提高到 2020 年的每人每年550元，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例分別達到78%和57.1%，職工門診慢特病病種由38種擴大為50種。異地就醫(yī)備案服務更加便捷，門診費用跨省直接結算穩(wěn)步推進，群眾獲得感持續(xù)增強。
----重點領域改革取得突破。醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制有效落實，三批次 112 個中選藥品集中帶量采購落地執(zhí)行，中選藥品價格平均降幅58%，冠脈支架及擴張球囊平均降幅90%。門診慢特病和城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制普遍建立，總額控制下按病種付費為主的多元復合式支付方式改革全面推進。
----醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面加強。職工和居民基本醫(yī)保基金籌集、管理和使用機制有序運行，定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理更加規(guī)范，基金監(jiān)管安全態(tài)勢基本形成。多部門聯(lián)合執(zhí)法，建立舉報獎勵工作機制，常態(tài)化開展稽核檢查，全力打擊欺詐騙保行為，依法追回醫(yī)?；?/font>49.52萬元。
----助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。全面落實建檔立卡人口基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障，建立醫(yī)療保障防貧減貧長效機制和救助對象精準識別機制,全市貧困人口實現(xiàn)參保全蓋、資助全落實、待遇全享受和“一站式”結算，政策范圍內醫(yī)療費用平均報銷比例達到90%以上。
----疫情防控彰顯醫(yī)保力度。服從、服務全市疫情防控大局，緊急撥付集中救治專項預付金，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。籌措新冠疫苗及接種費用2200余萬元，及時調整降低新冠病毒核酸檢測價格，全面落實職工基本醫(yī)療保險單位繳費減緩征繳政策，為全市275戶企業(yè)減征醫(yī)療保險費用425.8萬元。
----醫(yī)保經(jīng)辦服務優(yōu)化提升。健全完善市、鄉(xiāng)兩級醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡，33項醫(yī)保經(jīng)辦事項實現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”，辦理時限壓縮50%以上。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療費用“一窗口”受理、“一站式”服務、“一單制”結算，經(jīng)辦服務效率和質量顯著提升，醫(yī)保系統(tǒng)行風建設和群眾滿意度評價位居全省前列。
（二）面臨的形勢。“十四五”時期是我國開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化新征程，邁向第二個百年奮斗目標的第一個五年。新時期全市醫(yī)療保障高質量發(fā)展面臨重大機遇和挑戰(zhàn)。 ??
從機遇看,黨中央、國務院出臺了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，省、市相繼出臺實施意見，為醫(yī)療保障制度改革發(fā)展指明了方向。市第十六次黨代會提出打造“四區(qū)一高地一家園”和“再創(chuàng)玉門輝煌、再現(xiàn)玉門榮光”的總體思路，醫(yī)療保障成為加快建設“幸福美好新玉門”的重要支撐。當前，正處在多重利好政策機遇的疊加期、爭先進位的攻堅期，全市經(jīng)濟社會發(fā)展持續(xù)向好，民生保障作用更加突出，醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展創(chuàng)造了有利條件。
從挑戰(zhàn)看,全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問題還比較突出，隨著人口老齡化、就業(yè)形勢變化，人民群眾的健康意識和對醫(yī)療保障需求越來越高，有限的醫(yī)療保險基金收入和不斷增長的醫(yī)療費用支出之間的矛盾日益突出，特別是我市關停破產(chǎn)企業(yè)退休人員和原國有集體企業(yè)下崗失業(yè)人員占比過大，職工醫(yī)?；?/font>面臨較大風險；醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多,監(jiān)管難度大,維護基金安全的長效機制需進一步健全；門診共濟保障能力相對不足，重大疾病保障還有短板；醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關領域改革協(xié)同性有待加強。?
二、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照市委、市政府關于醫(yī)療保障工作的決策部署，完整準確全面貫徹新發(fā)展理念，加快構建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康玉門戰(zhàn)略，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為全市人民提供全方位、全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
----堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，發(fā)展和完善醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
----堅持以人民健康為中心。把增進民生福祉、滿足全市人民的基本醫(yī)療保障需求作為根本目的,更好地滿足人民群眾對美好生活新期待,助力健康玉門建設,為人民群眾提供更加公平、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障。
----堅持?；?、可持續(xù)。堅持實事求是、盡力而為、量力而行，把?；矩灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，縮小醫(yī)療保障服務和待遇標準差異，強化制度公平，防范和化解基金運行風險，確保廣大參保群眾充分享受醫(yī)保政策。
----堅持協(xié)同高效。準確把握醫(yī)療保障各制度之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的協(xié)同性，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得突破性進展。
----堅持優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務，加強定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更便捷的服務。
----堅持共享共治。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標。到2025年，全市醫(yī)療保障制度體系更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制建立和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
----建設公平醫(yī)保，政策體系更加公平適度。實現(xiàn)待遇政策公平統(tǒng)一，制度間、群體間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距明顯縮小，大病和慢特病保障水平顯著提升，長期護理保險制度穩(wěn)步推進。醫(yī)療救助水平穩(wěn)步提升，多層次醫(yī)療保障體系更加完善。
----建設法治醫(yī)保，治理體系更加科學高效。醫(yī)療保障法制化程度明顯提升，參保人員、用人單位和政府各方責任更加明晰，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強，醫(yī)藥機構管理更加規(guī)范、高效，醫(yī)保管理逐步從政策調節(jié)向法治治理轉變。
----建設安全醫(yī)保，監(jiān)管體系更加安全可控。防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立，信息平臺運維安全平穩(wěn)，數(shù)據(jù)安全有效保障，醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系健全完備，基金安全得到有力保障。?
----建設智慧醫(yī)保，服務體系更加優(yōu)質便捷。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)全渠道、全業(yè)務、全流程醫(yī)保數(shù)字化治理體系和經(jīng)辦服務體系基本形成，傳統(tǒng)服務方式和線上服務方式共同發(fā)展，就醫(yī)結算更加便捷，醫(yī)保服務更加優(yōu)質。
----建設協(xié)同醫(yī)保，發(fā)展體系更加穩(wěn)健持續(xù)。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，各類保障有機銜接。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改“五醫(yī)”聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性大幅提升。
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? 專欄 1：玉門市十四五”時期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標 |
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類別 |
主要指標 |
2020年 實際值 |
2025年 目標值 |
指標 屬性 |
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參保覆蓋 |
基本醫(yī)療保險參保率 |
98%以上 |
每年穩(wěn)定在 98%以上 |
約束性 |
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基金安全 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入 |
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收入規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平更加相適應 |
預期性 |
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基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出 |
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收入規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加相適應 |
預期性 |
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保障程度 |
基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用報銷 比例 |
職工 |
78% |
保持穩(wěn)定 |
預期性 |
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城鄉(xiāng)居民 |
57% |
保持穩(wěn)定 |
預期性 |
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重點救助對象符合規(guī)定規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例 |
80% |
80%以上 |
預期性 |
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個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比 例 |
28% |
29%以下 |
約束性 |
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優(yōu)質服務 |
住院費用市外直接結算率 |
65% |
90以上 |
預期性 |
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住院費用市內直接結算率 |
90% |
95%以上 |
預期性 |
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醫(yī)療保障政務服務事項線上 可辦率 |
80% |
90%以上 |
預期性 |
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醫(yī)療保障政務服務事項窗口 可辦率 |
100% |
100% |
約束性 |
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醫(yī)療保障政務服務滿意率 |
95% |
98%以上 |
預期性 |
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精細管理 |
公立醫(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購藥品 金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例 |
85% |
90%以上 |
預期性 |
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公立醫(yī)療機構通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例 |
? |
80%以上 |
預期性 |
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區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）的住院費用占全部住院費用的比例 |
? |
70%以上 |
預期性 |
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藥品集中帶量采購品種 |
112 |
500個以上 |
預期性 |
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三、主要任務
（一）鞏固優(yōu)化籌資運行機制
1.落實全民參保計劃。按照應參盡參、依法參保的要求，持續(xù)提升基本醫(yī)療保險參保質量。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，強化政府考核，建立獎懲機制，進一步增強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的主體作用。建立新生兒參保繳費和待遇享受“一事聯(lián)辦”工作機制。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人社、衛(wèi)健、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和動態(tài)維護，全面完成年度參保人數(shù)，實現(xiàn)精準擴面。
2.完善均衡籌資機制。優(yōu)化個人繳費和政府補助結構，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合，繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險基準費率制度。落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助標準，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。加大財政投入，積極應對人口老齡化。鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。
3.加強基金預算執(zhí)行。科學編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，完善基金預算編制和管理辦法，增強預算執(zhí)行約束力。探索建立基本醫(yī)療保險基金總額預算績效管理，建立全市醫(yī)?；鹉甓冗\行分析報告制度和中長期精算分析制度。構建醫(yī)?；痖L期收支平衡機制，加強風險預警，建立基金運行月監(jiān)測、季分析、半年評估制度，確?；疬\行穩(wěn)健可持續(xù)。
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專欄?2：基金預算績效管理 |
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1.提升醫(yī)?；鸸芾硭?。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，確?；鸢踩陀行?/font>使用，全力推動醫(yī)療保障制度平穩(wěn)、健康、持續(xù)發(fā)展。 2.逐步、穩(wěn)健提高待遇水平。落實管理責任，積極協(xié)調，促進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等政策銜接，提高參保人員享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等費用的報銷比例，不斷提高參保人員保障水平。 3.提高醫(yī)療保障資金效能。使醫(yī)?；鹄塾嫿Y余可支配月數(shù)動態(tài)維持在3-6個月，遵照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則,保障參保人享受應有的待遇。 ? |
（二）規(guī)范完善待遇保障機制
1.完善待遇保障政策。落實職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障政策?；鸱謩e建賬、分賬核算，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險住院待遇和門診待遇。加強城鄉(xiāng)居民“兩病”管理和門診用藥保障機制。堅持?；径ㄎ?，落實基本醫(yī)療保險待遇清單制度，厘清待遇支付邊界，全面清理醫(yī)療保障待遇清單外政策。規(guī)范基本政策、基本制度、基金支付項目和標準，優(yōu)化基本醫(yī)療保險待遇調整機制,確保公平適度保障。
2.健全門診共濟保障機制。積極推行職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度改革，拓寬使用范圍，實行個人賬戶家庭共濟，嚴格基金支付標準，保障基金安全。根據(jù)基金承受能力和社會需求，同步完善門診慢特病醫(yī)療保障政策，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇保障水平，有效減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。
3.規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險制度有效銜接互補，提高保障能力和精準度。
4.統(tǒng)一醫(yī)療救助制度。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，進一步規(guī)范和統(tǒng)一救助范圍、享受條件、救助標準及支付政策等規(guī)定，穩(wěn)步提高醫(yī)療救助限額和待遇水平。
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專欄 3：實施醫(yī)療救助工程 |
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1.建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。 2.強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策。 3.引導合理診療，促進有序就醫(yī)，嚴控不合理醫(yī)療費用。 4.完善基本醫(yī)療保險政策，夯實醫(yī)療救助托底保障，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，全力防范因病致貧返貧風險。 |
5.提高生育保險待遇。規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，降低生育成本。探索推進三孩政策下生育保險配套改革，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。落實好各項生育醫(yī)療待遇和生育津貼待遇支付。同步做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用待遇保障和新生兒參保工作。
6.推進長期護理保險制度。逐步建立符合市情的長期護理保險制度，合理確定保障的范圍和待遇支付的標準。完善長期護理保險制度與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。建立健全長期護理保險經(jīng)辦服務體系，解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理需求。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。
7.助力推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。健全防范化解因病返貧致貧的動態(tài)監(jiān)測和信息共享機制，強化農村低收入人口常態(tài)化幫扶，做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障平穩(wěn)過渡。繼續(xù)實施參加基本醫(yī)療保險資助、大病保險傾斜支付、醫(yī)療救助托底保障等各項醫(yī)療保障幫扶政策，精準解決各類困難群體的保障需求。
（三）持續(xù)改進醫(yī)保支付機制
1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄。落實醫(yī)保目錄動態(tài)管理機制，將藥品目錄執(zhí)行使用情況納入定點服務協(xié)議管理和考核范圍。積極推進國家談判藥品“雙通道”管理，探索職工門診慢特病、城鄉(xiāng)居民“兩病”用藥便民化措施，為群眾提供多元的購藥渠道。貫徹執(zhí)行民族藥、醫(yī)療機構制劑、中藥飲片、中藥配方顆粒準入管理辦法，將符合條件的藥物及時納入醫(yī)保支付范圍，保障參保人員用藥需求。
2.深化醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)藥服務市場發(fā)展的牽引作用，促進醫(yī)療資源合理配置。全面推行總額預算下按病種分值（DIP）付費方式改革，協(xié)同推進日間手術、按床日付費、按人頭付費、按項目付費以及精神疾病、醫(yī)療康復等長期住院按床日付費改革。支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
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專欄?4：醫(yī)保支付方式改革 |
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1.醫(yī)?；鹂傤~預算管理。積極探索將?DIP?付費預算與總額預算管理相結合。 2.按病種付費。重點推進按病種分值付費工作，完善技術規(guī)范和病種庫，形成本地化的病種庫，加強基礎數(shù)據(jù)測算和質量監(jiān)控，不斷提高付費精準度。 3.按床日付費。對于精神疾病、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。 4.按人頭付費。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務相結合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案，評估指標明確的慢性病按人頭付費，加強慢性病管理。 5.按項目付費。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用按項目付費。 |
3.健全對定點醫(yī)療機構的預算分配機制。發(fā)揮總額預算對基金支出和醫(yī)療機構醫(yī)療費用的激勵和約束作用。統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、市內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理，細化分項預算編制。及時足額向醫(yī)療機構預付醫(yī)?；?，不斷提高醫(yī)保基金使用績效。
（四）深入推進醫(yī)藥服務改革
1.全面落實藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。建立健全藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作體制機制，常態(tài)化推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購落地工作。落實醫(yī)保資金結余留用政策，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式。探索推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善支付標準與招標采購價格協(xié)同聯(lián)動機制。
2.推動醫(yī)藥服務供給質量提升。充分利用省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理，對定點醫(yī)療機構臨床診療行為加強引導和審核。嚴格藥品配送監(jiān)管，健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系。有序推進藥品追溯體系建設，支持電子處方流轉。支持零售藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮零售藥店的獨特優(yōu)勢和藥師作用。
3.完善醫(yī)藥服務價格治理機制。落實醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構，支持公立醫(yī)療機構提高醫(yī)療服務收入占比。建立實施醫(yī)療服務項目準入和退出機制。及時審核新增醫(yī)療服務項目價格，保障患者及時獲得更具臨床價值、更有成本效益的醫(yī)療服務。建立藥品、耗材價格信息共享機制，與衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門聯(lián)動，加強醫(yī)藥服務價格動態(tài)監(jiān)控，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。
4.加強醫(yī)療保險定點協(xié)議管理。全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法及評估、績效考核細則。統(tǒng)一執(zhí)行全市醫(yī)保協(xié)議文本，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。進一步強化協(xié)議管理和考核結果運用，完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構退出機制，促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。
（五）健全完善基金監(jiān)管體系
1.完善監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”檢查，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程。強化醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多形式檢查監(jiān)管制度，以零容忍態(tài)度依法嚴厲打擊誘導住院、虛記費用、過度診療等欺詐騙保行為。建立和完善政府購買服務制度,積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。
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專欄?5：醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋工程 |
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1.系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，通過后臺數(shù)據(jù)比對，實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)控。 2.現(xiàn)場檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制，每年開展一次全覆蓋式現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場檢查由醫(yī)療保障部門負責，對轄區(qū)內全部定點醫(yī)藥機構開展檢查。 3.飛行檢查全覆蓋。聯(lián)合相關部門組織開展飛行檢查，飛行檢查隨機抽查范圍覆蓋全市定點醫(yī)藥機構。 4.社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機制，有效舉報線索凡接必查，實名舉報查實必獎。動員社會力量參與監(jiān)管，強化社會監(jiān)督員隊伍建設。 5.監(jiān)管責任全覆蓋。健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，強化監(jiān)管責任，合理調配監(jiān)管力量。加強多部門以及紀檢監(jiān)察機關的協(xié)同配合，健全聯(lián)合執(zhí)法、一案多處工作機制。 |
2.建立高效智能監(jiān)控制度。加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應用，對定點醫(yī)藥機構實行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控,實現(xiàn)就醫(yī)過程中的事前提醒、事中預警、事后分析和藥品、醫(yī)用耗材進銷存數(shù)據(jù)實時監(jiān)管。建立稽核檢查項目指南，進一步優(yōu)化智能監(jiān)控規(guī)則。積極探索將按病種分值（DIP）付費等支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，推動實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。
3.健全綜合監(jiān)管制度。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用。全面推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善社會監(jiān)督員制度和欺詐騙保行為舉報獎勵制度，構建多方協(xié)同的基金安全防控體系。
4.加強信用管理體系建設。建立定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度、積分管理和信息披露制度，將信用評價結果與預算管理、基金撥付、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。開展對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護師、參保人等主體的信用評價工作。對性質惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信責任主體，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)信用承諾制度。
（六）協(xié)同推進健康玉門建設
1.優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務資源有效利用和患者有序就醫(yī)。支持老年醫(yī)學科、兒科、精神心理科、康復和護理等緊缺醫(yī)療服務發(fā)展，鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展，推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。促進養(yǎng)老服務、醫(yī)療康復與醫(yī)療保障的協(xié)同發(fā)展,助力提高全市人民群眾健康水平。
2.完善重大疫情醫(yī)療保障機制。完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策和醫(yī)?；痤A付、結算制度,確保緊急情況下醫(yī)療機構先救治、后收費,確保不因費用問題影響患者就醫(yī)。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療服務價格應急調整機制。明晰醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金各自使用功能，提升資金在面對緊急情況下的使用和分配效率。
3.鼓勵發(fā)展多形式的商業(yè)健康保險。支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的保本微利型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，促進基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險、社會慈善捐贈、醫(yī)療互助等各類醫(yī)療保險互補銜接。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險、職工補充醫(yī)療保險業(yè)務，建立并完善績效評價機制。
（七）全面提升醫(yī)保公共服務水平
1.完善經(jīng)辦管理服務體系。嚴格實行醫(yī)保經(jīng)辦服務事項清單管理，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”。深化醫(yī)保服務“最多跑一次”改革，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務模式，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作，實現(xiàn)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)“跨省通辦”。加強異地就醫(yī)結算能力建設，提高異地就醫(yī)線上備案率和結算率，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化直接結算服務。
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專欄6：醫(yī)療保障政務服務提升工程 |
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1.健全政務服務“好差評”制度。建立差評和投訴問題調查核實、督促糾改機制，健全政務服務激勵約束機制，及時公開政務服務情況、評價結果及整改情況等政務服務評價信息。 2.實施“跨省通辦”。推進基本醫(yī)療保險參保信息變更、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、門診費用跨省直接結算、醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構基礎信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”。 3.提升全流程數(shù)字化服務水平。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等新技術運用，鼓勵發(fā)展線上結算，推進醫(yī)療電子票據(jù)使用。 4.提升適老服務水平。加強經(jīng)辦服務大廳建設和窗口管理，配備引導人員，提供咨詢、指引等服務，保留傳統(tǒng)服務方式，為老年人提供預約服務、應急服務，積極推廣“一站式”服務。 |
2.持續(xù)提升醫(yī)保服務質量。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口規(guī)范化標準化建設，完善基礎設施設備，統(tǒng)一服務標準，努力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務示范窗口。全面落實一次性告知制、首問負責制、限時辦結制。落實好“好差評”制度，加強結果運用，開展創(chuàng)先爭優(yōu)，加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口行風建設，開展體驗式評價和群眾滿意度調查，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗。
3.加快推進醫(yī)保信息化建設。推進全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺落地使用，實現(xiàn)全市醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務環(huán)節(jié)的“一碼通”，逐步實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應用。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務、智能化監(jiān)管和科學化決策能力，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。對接“數(shù)字政府”系統(tǒng)，強化數(shù)據(jù)服務支撐。持續(xù)推廣使用醫(yī)保電子憑證。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權限，依法保護參保人員信息和數(shù)據(jù)安全。
4.完善內控制度建設。完善流程控制、風險評估、運行控制、
內審稽核監(jiān)督等內控制度，建立運行規(guī)范、管理科學、監(jiān)控有效、考評嚴格的內部控制體系。加強組織機構建設、經(jīng)辦業(yè)務運行、基金財務、信息系統(tǒng)使用、內部控制檢查等環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)督管理，梳理醫(yī)療保障內部管理和職權運行風險點，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解內部風險。
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專欄7：醫(yī)療保障信息化建設 |
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1.加快“數(shù)字政府”醫(yī)保政務服務平臺建設。探索醫(yī)療保障信息化與區(qū)塊鏈技術的結合。 2.推廣醫(yī)保電子憑證應用。拓展在預約掛號、診間結算、檢查檢驗、藥房取藥、報告打印、病歷查詢等線下場景中應用，在醫(yī)院小程序中預約掛號、支付結算、病歷查詢、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務、慢性病在線續(xù)方等線上場景應用。 3.推進“互聯(lián)網(wǎng)+政務服務”。開展人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算在醫(yī)保經(jīng)辦、支付方式改革、醫(yī)療衛(wèi)生服務及醫(yī)保與金融業(yè)務融合等領域研究，為基層醫(yī)療機構發(fā)展賦能。 4.動態(tài)維護醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目分類與代碼等 15?項醫(yī)保信息業(yè)務編碼,全面推進醫(yī)保信息業(yè)務編碼貫徹應用。 5.深入做好數(shù)據(jù)清查。從參保源頭建立信息核驗機制，嚴把參保信息入口關，確保信息準確，統(tǒng)籌推進跨地區(qū)重復參保清理等工作，全面提升數(shù)據(jù)質量。 6.持續(xù)優(yōu)化完善信息平臺，建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡安全等安全管理體系和云平臺、業(yè)務系統(tǒng)、網(wǎng)絡等運行維護體系。 |
四、保障措施
（一）加強組織領導。堅持把黨的領導貫穿醫(yī)療保障制度改革全過程,建立黨委領導、政府負責、社會協(xié)同、公眾參與的協(xié)同推進機制。市醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌深化醫(yī)療保障制度改革任務，會同衛(wèi)健、發(fā)改、財政、稅務等部門，研究解決醫(yī)療保障制度改革重大問題。聚焦重大工程、重大項目，明確責任主體，落實進度要求，結合實際抓好落實。
（二）健全保障機制。加強醫(yī)保隊伍建設，充實人員力量，強化學習培訓，重視能力提升，打造一支適應新時期醫(yī)療保障改革發(fā)展需要的高素質、專業(yè)化的醫(yī)療保障干部隊伍。鼓勵多方參與，積極引入第三方評估。建立權力清單和責任清單制度，加強依法行政制度建設，做好行政復議和行政應訴工作。
（三）強化推動實施。合理安排醫(yī)療保障事業(yè)投入，加大對兜底性醫(yī)保工作的財政投入力度。積極推動重要指標納入政府年度重點工作和績效考核。加強對規(guī)劃主要目標實施情況的跟蹤分析，做好規(guī)劃實施情況的年度檢查，建立規(guī)劃中期評估制度，及時向市委、市政府報告規(guī)劃實施進展情況，并及時向社會公布，自覺接受市人大、市政協(xié)監(jiān)督檢查。
（四）廣泛宣傳引導。主動做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳服務，提高廣大群眾對醫(yī)保政策知曉度。建立群眾訴求快速響應和跟蹤問效機制，積極回應群眾關切。廣泛聽取社會各界和參保群眾意見，增進各方共識，大力營造推動改革創(chuàng)新、促進醫(yī)療保障高質量發(fā)展的良好氛圍,為規(guī)劃落地實施提供良好的輿論環(huán)境。
