現(xiàn)將《平利縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃你們，請認真貫徹執(zhí)行。
平利縣醫(yī)療保障局
平利縣發(fā)展和改革局
2022年1月6日
平利縣“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
引言
2021-2025年是我國由全面建成小康社會向基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化邁進的關鍵時期，也是平利新時代加快追趕超越步伐，推動高質量發(fā)展的關鍵期?！笆奈濉睍r期我縣醫(yī)療保障工作任務十分艱巨，困難與機遇并存。我們要深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會以及省委十三屆八次全會、市委四屆十一次全會、縣委十六屆十次全會精神，減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定，科學編制和實施全縣“十四五”醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。平利縣“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃以國家醫(yī)保工作相關法律、法規(guī)、政策為依據(jù)，按照中央、省、市關于醫(yī)保事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的總體部署，通過總結“十三五”時期平利縣醫(yī)保事業(yè)發(fā)展成就，分析研判醫(yī)保事業(yè)發(fā)展面臨的形勢，確定提出“十四五”時期平利縣醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展的總體目標、主要任務、工作重點和保障措施，推進全縣“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)快速健康發(fā)展，促進健康平利戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
第一章 發(fā)展背景與機遇
“十三五”期間，在縣委、縣政府的領導下，在市主管部門的精心指導下，平利縣醫(yī)療保障事業(yè)緊緊圍繞滿足人民群眾基本醫(yī)療需求,堅持“完善制度、規(guī)范管理”的原則，醫(yī)保機構基本健全、醫(yī)保制度逐步完善、覆蓋范圍不斷擴大、基金收支規(guī)模持續(xù)增長、經(jīng)辦管理服務不斷加強、各項待遇水平穩(wěn)步提高，呈現(xiàn)出“管理規(guī)范、監(jiān)督有力、運行安全、保障適度”的良好局面，為促進經(jīng)濟發(fā)展、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定做出了積極貢獻。尤其是2019年2月21日平利縣醫(yī)療保障局成立以來，緊緊圍繞“保障民生”這一目標，堅持迎難而上，積極主動作為，整合職能職責，理順管理體制，實施了全民參保計劃，不斷擴大保障覆蓋范圍，使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保基本做到了應保盡保；堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則，完善醫(yī)療保障制度，加快構建了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“三重”保障體系；通過嚴格監(jiān)督管理，加強協(xié)議管理，開展打擊欺詐騙保維護基金安全專項活動，嚴控醫(yī)藥費用的不合理增長，切實減輕了參保人員的醫(yī)療費用負擔，提高了保障水平；建立了貧困人口大病集中救治和先診療后付費結算制度，將貧困人口全部納入了重特大疾病救助范圍，落實了貧困人口參保資助政策；積極支持社會資本進入醫(yī)療保險服務領域，與公立醫(yī)療機構同等條件納入定點醫(yī)藥機構進行管理，為參保人員提供多元化的醫(yī)療保障服務；以提高全縣人民健康為目標，以解決危害健康的主要問題為重點，藥品帶量采購、支付方式改革、“兩病”門診保障等工作全方位開展，實現(xiàn)了機構改革期間業(yè)務運行平穩(wěn)有序、基金安全可持續(xù)、群眾待遇基本保障，得到了上級的充分肯定，為制定“十四五”發(fā)展規(guī)劃打下堅實基礎。
一、醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大
“十三五”時期，醫(yī)療保障經(jīng)歷了新農合、居民醫(yī)保到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合的轉變歷程。
1.參保覆蓋面：2016年全縣城鎮(zhèn)職工參保11502人，城鎮(zhèn)居民參保26733人，新農合參保186272人，參?？側藬?shù)為224507人。參加生育保險7357人；按照省市安排，2020年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，2020年全縣城鎮(zhèn)職工參保11712人，城鄉(xiāng)居民參保201489人，參保總人數(shù)為213201人。參加生育保險7656人。
2.籌資水平：2016年我縣新農合籌資標準為570元，其中個人繳費130元，政府補助440元，共計征收10449.72萬元。職工醫(yī)?；鹫魇?600.13萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫魇?209.66萬元，當年基金共計征收15259.51萬元；2020年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標準為800元，其中個人繳費250元，政府補助550元，共計征收16119.12萬元。職工醫(yī)?；鹫魇?019.01萬元，當年基金共計征22138.13萬元。
3.基金支出規(guī)模：2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出2952.65萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出971.45萬元，新農合支出10790.17萬元，當年共計支出14714.27萬元。生育保險基金支出71.45萬元；2020年全縣城鎮(zhèn)職工基金支出4499.14萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出13831.78萬元，當年共計支出18330.92萬元。生育保險基金支出74.08萬元。
二、醫(yī)保制度不斷完善
“十三五”期間，進一步完善職工醫(yī)療保險制度，穩(wěn)步提高保障水平，努力減輕重大病患者經(jīng)濟負擔。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額從4萬元調整至6萬元，大病醫(yī)療救助保險最高救助封頂線從8萬元調整至40萬元，制定出臺了《平利縣機關公務員醫(yī)療補助辦法（試行）》，多措并舉大幅提升了職工就醫(yī)報銷保障水平。
按照《安康市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》，從2020年1月1日起，生育保險和職工醫(yī)療保險合并實施，將在職職工生育保險費并入職工醫(yī)保征收，增加孕產婦800元產前檢查費，定額生育醫(yī)療費通過職工醫(yī)保信息系統(tǒng)“一站式”結算。
城鄉(xiāng)醫(yī)保制度不斷健全，初步實現(xiàn)有機整合?！笆濉逼陂g，先后轉發(fā)了《安康市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》《安康市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌辦法實施細則》《安康市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》等制度。按照省市統(tǒng)一安排，順利完成了新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助政策和信息系統(tǒng)整合，從2020年1月1日起按整合后統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行。
加強制度建設。在專題調研、充分探討的基礎上，相繼制定并印發(fā)了《關于加強基本醫(yī)療保障制度運行管理工作的通知》《關于進一步做好分級診療和雙向轉診工作的通知》《關于印發(fā)“掛床住院”解釋的通知》《平利縣城鄉(xiāng)居民慢特病病種及判定標準》《關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；痫L險防范機制的通知》，并成立了由19人組成的醫(yī)療保障專家技術組，通過一系列制度的建立，為進一步加強醫(yī)保工作奠定了基礎。
三、醫(yī)保扶貧成效顯著
“十三五”期間，我縣全力做好醫(yī)保扶貧工作，緊緊圍繞決不讓一名貧困群眾“因病致貧、因病返貧”這一目標，精準落實各項醫(yī)保扶貧政策，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”、縣內“一站式”醫(yī)療保障政策執(zhí)行到位，“三重保障”后報銷比例均達到80%以上，建立了重點戶住院監(jiān)測臺賬，有效解決了貧困人口因病返貧問題。按時完成了項目信息錄入工作，全縣“兩不愁三保障”中“基本醫(yī)療有保障”得到了全面落實?？h醫(yī)保局被市委、市政府授予“全市脫貧攻堅工作先進集體”榮譽稱號，記二等功。
1.全面落實參保資助政策?！笆濉币詠?，始終堅持把建檔立卡貧困人口100%參保作為醫(yī)保扶貧的底線任務，會同扶貧部門、組織鎮(zhèn)村干部逐村、逐戶、逐人核實參保狀態(tài)，及時登記信息，做好身份標識，做到“四個不漏”，即：鎮(zhèn)不漏村、村不漏組、組不漏戶、戶不漏人，織牢參保網(wǎng)，確保建檔立卡貧困人口和“邊緣戶”全部參保繳費。2020年全縣60165名建檔立卡貧困人員一個不漏，全員參保。組建醫(yī)保政策宣講團下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展醫(yī)保政策培訓會，積極將貧困人口參保及住院報銷傾斜政策、分級診療政策、“先診療后付費”政策、門診慢性病辦理等政策進行宣傳，打通醫(yī)保政策“最后一公里”，不斷提升政策知曉率和滿意度。
2.精準落實醫(yī)保報銷政策。全面落實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障政策,建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用經(jīng)三重保障后政策范圍內報銷比例控制在80%—85%。建立了重點戶住院監(jiān)測臺賬，有效解決了貧困人口因病返貧問題?？h域內貧困人口住院結算全部實行“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，方便群眾就醫(yī)。按時完成2016至2019年項目信息錄入工作，建立“三重保障”定期反饋機制，對患者經(jīng)過“三重保障”報銷疑似未達到標準的予以補齊，同時堅決防止出現(xiàn)過渡保障問題。
3.逐步完善醫(yī)保扶貧制度。按照省市相關政策規(guī)定，逐步完善貧困群眾健康扶貧傾斜政策，積極減輕貧困人口個人就醫(yī)費用負擔。2017年，我縣農村貧困人口在縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機構住院實行限額內合規(guī)費用全報銷。2018年，全縣建檔立卡貧困戶新農合政策范圍內的報銷比例在原基礎上提高10個百分點，住院報銷封頂線22.5萬/人/年，大病保險起付線由1萬元下調到3000元，住院費用經(jīng)新農合基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)費用達3000元以上的，實行大病保險補助，封頂線30萬/人/年。2019年調整醫(yī)保扶貧政策，將補充醫(yī)療保障納入醫(yī)療救助，實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”政策，繼續(xù)落實符合分級診療規(guī)范的參合建檔立卡貧困人口住院合規(guī)費用報銷比例提高10個百分點、確保貧困群眾住院政策內報銷比例不低于80%。門診特殊慢性病年度報銷封頂線提高20%等傾斜政策。2019年8月1日起，貧困人口大病保險起付線調整為5000元，支付比例提高5個百分點，并取消封頂線，住院報銷政策內費用調至80%-85%。2020年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，城鄉(xiāng)居民自此享受基本無差別的基本醫(yī)療保障。為切實鞏固脫貧攻堅成效，制定了《建立防止返貧致貧監(jiān)測預警和幫扶機制實施方案》,建立了《行業(yè)部門動態(tài)監(jiān)測返貧風險戶線索反饋核查臺賬》，常態(tài)化開展監(jiān)測預警和動態(tài)幫扶，防止返貧和新增貧困人口。
四、穩(wěn)步推進支付方式改革
一是按照市上統(tǒng)一要求嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的“三大”目錄，及時更新醫(yī)保系統(tǒng)，指導醫(yī)藥機構做好目錄的維護和對應，按照操作規(guī)程和政策規(guī)定審核目錄對應項目。
二是大力推動“4+7”試點擴圍工作。全面落實《安康市落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍工作方案》，全面執(zhí)行中選藥品價格。采取經(jīng)辦中心與企業(yè)直接結算方式推動中選藥品和耗材的采用，由各定點醫(yī)療機構與經(jīng)辦中心簽訂委托支付協(xié)議，年終實行一次性清算。群眾在縣內所有醫(yī)療機構可以購買到降價藥品，大大節(jié)省醫(yī)藥費用。
三是取消醫(yī)用耗材加成同步調整醫(yī)療服務價格，全縣所有公立醫(yī)療機構從2020年4月1日起取消所有醫(yī)用耗材差價，按采購價銷售，同步調整321項醫(yī)療服務項目價格。
四是規(guī)范價格管理。理清了2011-2020年十年間的11個醫(yī)療服務價格政策文件的執(zhí)行標準，梳理匯總、編排印制了《平利縣醫(yī)療服務項目價格》藍皮書，進一步明確修訂規(guī)范項目53項，取消項目19項（4項合并項目）收費，有效治理醫(yī)療服務價格亂象，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護醫(yī)療市場價格秩序，提高醫(yī)?；鹗褂寐省?
五、加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設
“十三五”期間，我縣不斷推進信息系統(tǒng)建設，讓信息多跑路、讓群眾少跑腿。2018年1月1日正式上線運行全省統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保人員在省內以及跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。推廣應用職工大病救助結算和居民慢性病實時結算信息系統(tǒng)。按照市上統(tǒng)一安排，從2020年1月1日起，新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并按整合后新的醫(yī)保系統(tǒng)運行。系統(tǒng)集成基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助結算功能，實現(xiàn)了慢性病、門診統(tǒng)籌、兩病用藥系統(tǒng)結算。全縣接入信息系統(tǒng)并正常使用的縣級醫(yī)療機構3家、民營醫(yī)院2家、鎮(zhèn)衛(wèi)生院11家、村衛(wèi)生室166家。
加強醫(yī)療保障信息化建設。主動對接衛(wèi)健HIS系統(tǒng)，確保全縣統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上線正常運行，逐步完成了基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助的上線運行。積極同協(xié)作銀行開展縣本級醫(yī)藥機構終端部署、定點機構信息系統(tǒng)接入、安裝、調試等工作，加大宣傳推廣，積極引導參保群眾激活并使用電子醫(yī)保憑證。積極推進醫(yī)保業(yè)務編碼工作，初步建立了縣醫(yī)保部門、經(jīng)辦部門信息維護、授權、工作人員信息上傳工作，做好醫(yī)保信息編碼動態(tài)維護、更新銜接和落地應用。
六、深入開展打擊欺詐騙保專項治理行動
“十三五”期間,先后制定出臺《平利縣開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動方案》《打擊欺詐騙保專項治理行動實施方案》《關于開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”的通知》，成立了由縣醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安等部門為成員單位的專項治理領導小組，壓實工作責任，確保工作落實，扎實開展打擊欺詐騙保專項行動。2019年、2020年連續(xù)兩年組織開展了“打擊欺詐騙保，維護基金安全”宣傳月活動，采取多種形式持續(xù)加強對打擊欺詐騙保工作宣傳。發(fā)放宣傳彩頁5000余份，張貼宣傳海報1000余張，定點醫(yī)藥機構利用LED屏長期滾動播出宣傳標語及舉報電話，分鎮(zhèn)召開醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)及醫(yī)保政策培訓會，努力增強人民群眾法治意識，積極營造全社會關注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。
加強對定點機構履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立定點藥店準入退出動態(tài)管理機制，開展定點藥店（診所）刷售生活用品專項整治和打擊欺詐醫(yī)?；饘ｍ椥袆?。注重數(shù)據(jù)分析研判，對住院人數(shù)、均數(shù)費用增幅較快的進行電話提醒，對基金流向、風險點進行科學研判。始終將打擊欺詐騙保作為維護基金安全的有效手段，穩(wěn)妥有序開展打擊欺詐騙保專項行動。共約談定點醫(yī)療機構1家，限期整改2家，暫停醫(yī)保服務13家，通報批評18家，扣撥醫(yī)?；鸸灿?100.86萬元，其中：市級飛行檢查扣款802.68萬元，縣級檢查、抽查扣款298.18萬元。加強稽核工作，明確從參保單位、參保個人、兩定機構、經(jīng)辦機構四個方面進行稽核，規(guī)范了外轉住院、外傷住院、兩定機構稽核程序。對縣外住院患者，通過網(wǎng)絡查實醫(yī)院信息后電話聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)?？疲閷嵒颊呤欠褡≡杭捌睋?jù)真實性，共電話稽核1100余人次。加強外傷患者核查，掌握第一手資料，提前防止篡改證據(jù)、套取醫(yī)?；饐栴}發(fā)生。兩年共稽核260余人次，拒付22人,挽回基金損失50.74余萬元。
七、不斷提升經(jīng)辦服務水平
“十三五”期間，將行風建設貫穿經(jīng)辦服務工作始終，在政務大廳設立經(jīng)辦窗口，為廣大群眾提供優(yōu)質服務。為保障農村貧困人口獲得安全有效、方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務，2018年我縣縣域內定點醫(yī)療機構“一站式”結算達100%，2019年安康市中心醫(yī)院、安康市中醫(yī)院、安康市婦幼保健院、安康市人民醫(yī)院實現(xiàn)“一站式”結算。嚴格落實縣域內各定點醫(yī)療機構“先診療后付費”要求，及時方便貧困群眾入院治療。
不斷深化“放管服”改革，全面梳理政務服務事項，證明材料和手續(xù)能減盡減，規(guī)范轉診省外就醫(yī)辦理流程和備案手續(xù)。認真落實異地就診直接結算政策，推行電話備案、網(wǎng)上備案等備案方式，拓寬異地就醫(yī)備案渠道。及時撥付異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用，提高了異地就醫(yī)直接結算率。對各定點醫(yī)藥機構的歷史欠賬予以清算。及時解決來訪群眾的合理訴求、化解來訪群眾的不合理要求，做到“事事有回音、件件有答復”。積極配合網(wǎng)信辦、行政審批局、信訪局做好網(wǎng)絡輿情處置。積極配合退役軍人事務局做好退役軍人醫(yī)保接續(xù)和參保繳費服務工作。
認真落實有關群眾辦事“只進一扇門”、“只跑一趟路”的辦結要求，全面推行首問負責制、服務承諾制、限時辦結制、一次性告知制、責任追究制等制度的落實；積極推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。認真落實窗口服務規(guī)范，從服務語言、服務態(tài)度、行為舉止、服務著裝及儀容儀表、服務質量和能力要求等方面嚴格管理，全面提升服務質量，為參保群眾提供優(yōu)質的服務。醫(yī)保服務窗口2019和2020年連續(xù)兩年獲得“優(yōu)秀紅旗窗口”稱號，1人被評為“優(yōu)秀服務之星”。
2020年新冠疫情發(fā)生后，在縣委、縣政府堅強領導下，迅速反應、積極應對，迅速吹響疫情防控“集結號”，按照國家醫(yī)保局提出的“兩個確?！币?，緊急預撥縣醫(yī)院150萬元、縣中醫(yī)院50萬元專項醫(yī)?；穑行Ь徑饬酸t(yī)療機構醫(yī)療費用報銷壓力。擴大醫(yī)保支付藥品和醫(yī)療服務項目，推行“互聯(lián)網(wǎng)+經(jīng)辦服務”，延長參保繳費時限，為醫(yī)療機構騰出精力、放開手腳、全力救治患者提供保障。動員定點藥店投入防控工作，規(guī)范經(jīng)營行為，嚴格落實省市有關疫情防控有關醫(yī)保政策，做到結算及時、優(yōu)質服務。
第二節(jié) 困難與問題
“十三五”期間，我縣醫(yī)保事業(yè)取得了長足發(fā)展，但根據(jù)全縣近年來醫(yī)療保障工作實際情況的研究分析，我縣醫(yī)療保障還存在以下問題：
一、基金平衡壓力巨大
2017、2018年原新農合基金虧空較大，盡管2020年縣政府下大力氣解決撥付1000萬元填補基金赤字，現(xiàn)在仍然虧空。手術費、藥價不斷增長，而繳費按照國家統(tǒng)一標準收繳，人們對醫(yī)療治病的要求遠遠高于實際收繳基金的能力，保持基金平衡矛盾突出、任務重、壓力大。
二、醫(yī)療費用增長較快
定點醫(yī)療機構過度醫(yī)療、過度檢查、過度用藥現(xiàn)象仍然存在，醫(yī)療機構內部管理不到位、不規(guī)范，住院標準把關不嚴，存在小病大治，小病大養(yǎng)、掛床住院現(xiàn)象；醫(yī)療機構執(zhí)行價格政策不嚴，亂收費、分解收費現(xiàn)象比較普遍。新技術、新藥品不斷應用于臨床醫(yī)學，極大加快了醫(yī)療消費增長速度，醫(yī)療報銷費用不斷攀升。這些突出問題具有很大的隱蔽性和不可預測性，目前還沒有一套行之有效的“有病即治、醫(yī)而不濫、管而不死”的制約辦法。因此醫(yī)療保障基金安全形勢仍然嚴峻。
三、新醫(yī)療改革推進緩慢
就我縣目前情況看，按病種付費尚未全面推開，部分醫(yī)院實施的病種少、病例少；醫(yī)療機構信息系統(tǒng)對接、疾病診斷和手術操作編碼、病歷建檔等基礎工作薄弱，距實施DRG（一種以疾病診斷為主要分類軸、將住院病人進行分類和分組的方法，根據(jù)住院病人患病類型、病情嚴重程度、治療方法以及病人個體特征、合并癥、并發(fā)癥、住院轉歸等因素，將患者分為不同的“疾病診斷相關組”，并以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準等）付費的基礎條件有一定的差距；醫(yī)療機構執(zhí)行國家?guī)Я克幮导姓胁晒ぷ鞣e極性不高；部分醫(yī)療機構控費降價與醫(yī)保支付、藥品目錄、藥品零加成與藥械招標采購改革等在政策銜接、推進步驟、具體措施等方面還需進一步協(xié)調完善。我縣定點醫(yī)藥機構在門診、處方、檢查、醫(yī)保核算、報銷流程上不統(tǒng)一、不規(guī)范，給全面落實醫(yī)保政策帶來一定的執(zhí)行難度。
四、不同的醫(yī)療觀念產生一定的負面影響
平利屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，不正確的醫(yī)療觀念造成隱性基金浪費。農村仍然存在小病不吃藥、大病不住院現(xiàn)象，相反城鎮(zhèn)卻存在小病大治、大病久治的現(xiàn)象。兩種傾向、兩個極端成為兩個難點，前者小病拖成大病，后者無病醫(yī)成有病，對提高醫(yī)療基金使用效率、杜絕減少基金不必要浪費產生一定的負面影響，要實現(xiàn)適度醫(yī)療、病有所醫(yī)的目標需要做大量醫(yī)改政策宣傳教育工作，制定切實可行的實施措施。
五、基層經(jīng)辦機構亟待健全
平利縣級醫(yī)保部門組建成立后，承擔全縣23萬余人的醫(yī)療保障職責，工作量大面廣，人員嚴重不足，監(jiān)管經(jīng)辦力量薄弱，“小馬拉大車”超負荷運轉，不適應醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)辦服務工作需求。各鎮(zhèn)、社區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記工作仍存在無專門的經(jīng)辦窗口和經(jīng)辦人員，農村缺乏專人管理醫(yī)療保障業(yè)務，“最后一公里”在群眾服務、患者就醫(yī)、藥費報銷等方面成為空檔，勢必對全面落實新醫(yī)保政策帶來一定的影響。這些矛盾和問題，也正是“十四五”期間工作的著力點，需要縣鎮(zhèn)村共同努力去解決，從而推動全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
第三節(jié) 面臨的挑戰(zhàn)
一、全面落實“新醫(yī)改”政策任務艱巨
目前全縣“新醫(yī)改”并沒有完全實現(xiàn)預期目標，醫(yī)療保障制度還不完全適應全面提升健康保障水平的要求，與“健康平利”建設目標還存在很大距離。2020年春節(jié)集中爆發(fā)并延續(xù)至今的大規(guī)?！靶鹿诜窝住币咔椋M一步暴露了醫(yī)療保障方面的短板。主要表現(xiàn)在基層醫(yī)改推進力度滯后，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保未統(tǒng)籌推進；基本藥物制度需要進一步健全；總額預算尚未啟動，超支分擔、結余留用的分配政策尚未執(zhí)行；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力有待大力提升，信息化建設全覆蓋有差距，使用操作不熟練；鄉(xiāng)村醫(yī)務人員嚴重不足，年齡老化，結構不合理，收入偏低，待遇保障及養(yǎng)老不完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管力度明顯不足等問題。“新醫(yī)改”政策在廣大城鄉(xiāng)全面落地生根還需做大量工作，任務十分艱巨。
二、基金收支差距仍然是主要矛盾
自2007年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施以來，個人籌資標準從每年10元增加到2020年的280元，中省市縣配套標準從每人每年20元增加到550元，籌資標準增長了28倍，但是醫(yī)保待遇年度增加不明顯甚至未增加。2020年由于藥品分類報銷和起付線調整等方面原因，醫(yī)保待遇降低較為明顯，這嚴重影響了群眾對醫(yī)保政策的滿意度，如何解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標準增長過快，異地就醫(yī)報銷程序繁瑣，控制費用增長措施有限等問題，其工作量大，涉及面寬，需要由縣級政府及財政部門、醫(yī)保等部門共同發(fā)力。
第四節(jié) 歷史機遇
一、新型社會保障體系建設為醫(yī)療保障提供了堅實基礎
“十三五”期間社會保障體系不斷完善，而醫(yī)療保障事業(yè)在整個社會保障體系中占有重要位置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供了有利條件，隨著醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，全民對于醫(yī)療保障享有更高水平、更高質量的美好愿望逐步變?yōu)楝F(xiàn)實。國家醫(yī)療保障的制度模式、體制和機制進行改革，我縣成立了醫(yī)療保障機構，將此項工作納入政府工作的大棋盤中，為醫(yī)療保障事業(yè)提供了組織領導保證，創(chuàng)造了良好地發(fā)展環(huán)境和歷史機遇，有助于提高醫(yī)保的管理服務能力，促進醫(yī)改深化和醫(yī)藥市場的規(guī)范和有序發(fā)展。
二、“新醫(yī)改”政策指明了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的方向
2020年2月25日黨中央、國務院正式發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出了“1+4+2”的總體改革框架，指明醫(yī)療保障事業(yè)下一步的發(fā)展思路。中省要求力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系；健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管機制；完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障服務支撐。安康市從2020年1月1日起推行落實了市級統(tǒng)籌，制定出臺了市級統(tǒng)籌實施方案和實施細則，初步健立了多層次醫(yī)療保障體系，為推動醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調發(fā)展提供較為成熟的經(jīng)驗，為落實“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃奠定了堅實的基礎。
三、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！眲?chuàng)造了醫(yī)保事業(yè)發(fā)展新模式
2015年3月30日，國務院印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》，明確提出積極應用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫(yī)療服務，推動健康大數(shù)據(jù)的應用。2019年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)
+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》，從國家層面部署了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”工作，為醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了新模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可以充分發(fā)揮數(shù)字技術在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、慢病管理行業(yè)的領先優(yōu)勢，助力醫(yī)保部門開展智能監(jiān)管。2020年10月19日，國家醫(yī)保局正式宣告按病種付費（DRGs）的試點工作將在全國范圍內進一步擴大。對于普通患者來說，一些疾病的診療費用有望得到進一步合理降低，過度醫(yī)療的情況將被進一步限制，同時也對醫(yī)院方提出了更高的精細化管理要求?！笆奈濉逼陂g，要以重點人群為重點，從預防、診斷、治療、慢病管理、健康促進等多環(huán)節(jié)、全過程，探索數(shù)字化的慢病管理服務，著力提高參保人的健康水平，全力打通網(wǎng)上看病就醫(yī)的“最后一公里”。
四、橫向聯(lián)動政策促進了醫(yī)保事業(yè)全方位發(fā)展
黨中央、國務院高度重視發(fā)展社會辦醫(yī)，近年來出臺了一系列政策措施，不斷深化改革、改善辦醫(yī)環(huán)境。2019年6月，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《關于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，我縣先后將兩家民營醫(yī)療機構納入定點管理，有力補充了我縣醫(yī)療服務空白?；踞t(yī)療保險等社會保障的定點醫(yī)療機構實行動態(tài)化管理，將更多符合條件的社會辦醫(yī)納入定點落實部門監(jiān)管責任、加強醫(yī)療質量安全管理、建立健全信用體系、發(fā)揮行業(yè)組織自律作用等措施。強調審批應減盡減，清理妨礙公平競爭各種規(guī)定做法，為多元化醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展提供政策支持。實施“非禁即入”戰(zhàn)略，讓醫(yī)療服務行為回歸正常，實行醫(yī)保定點機構動態(tài)化管理，促進醫(yī)保機構公平準入、按規(guī)退出，助推醫(yī)療服務價格市場形成機制的建立，積極開展按病種付費管理，為我縣醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展解決了重點難點問題，進一步促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展。
第二章 “十四五”指導思想和奮斗目標
第五節(jié) 總體思路
“十四五”（2021-2025年）是在全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標之后，乘勢而上開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年?！笆奈濉逼陂g，是平利縣建設小康社會的關鍵時期，又是全縣醫(yī)療保障事業(yè)全面啟程、整體發(fā)力的第一個五年。我們應把握新情況、適應新形勢，抓住新機遇，應對新挑戰(zhàn)，推進醫(yī)療保障能力和水平全面提升，讓廣大人民群眾共享改革成果。我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是：以黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會精神為指導，堅持“3235”工作思路，即堅持“全覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)”的三個原則，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)，緊緊圍繞“強化基金監(jiān)管和提升經(jīng)辦服務”兩大主題，處理好“人民健康、醫(yī)療發(fā)展，醫(yī)?？沙掷m(xù)”的三者關系，以“參保擴面、支付方式改革、風險管控、完善信息系統(tǒng)、加強隊伍建設”五個工作重點，建設人民滿意的醫(yī)保。一是做好參保繳費工作，建立完善稅務醫(yī)保部門互聯(lián)互通協(xié)調機制，地方政府主抓、稅務主責、部門配合、應保盡保；二是深化支付方式改革，建立基本醫(yī)療保險基金總額控制下的以病種付費為主的多元復合付費醫(yī)保支付機制；三是加強基金監(jiān)管，建立基金監(jiān)管長效機制，檢查監(jiān)督常態(tài)化，檢查手段智慧化，檢查程序法治化；四是建設智慧醫(yī)保，加強醫(yī)保信息化建設，加強醫(yī)保信息與醫(yī)院的信息互聯(lián)互通，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能審核和智能監(jiān)控，做到提前預警，風險可控，進一步提升醫(yī)保經(jīng)辦服務效率，更加方便參保人群的就醫(yī)購藥；五是加強隊伍建設，提升人員綜合素質。圍繞建設健康平利，完善健康細胞示范建設，努力實現(xiàn)“十四五”
醫(yī)療保障的奮斗目標！
第六節(jié) 基本原則
一、應保盡保、保障基本
認真貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局關于《加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）文件。基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，從“廣覆蓋”走向“全覆蓋”，從“制度全覆蓋”走向“人群全覆蓋”。我們必須把人民群眾的獲得感、幸福感、安全感放在第一位，讓各類人群均有享受醫(yī)療保障的機會，針對低收入群體、靈活就業(yè)人員等參保困難群體，進一步擴大醫(yī)療保障覆蓋面，提升醫(yī)療保險參保率，努力消除城鄉(xiāng)居民參保死角，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標。
二、促進公平、筑牢底線
強化制度公平，逐步縮小待遇差距，將醫(yī)保改革和發(fā)展作為重要的民生工程，既要突出保障基本，做好普惠性、基礎性、兜底性的民生建設，又要引導人民群眾合理預期，不吊高群眾口味，堅決糾正過度保障行為。一方面要穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇水平，與人民群眾的美好生活需求和共同富裕目標相一致?？茖W確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，確?；鹂沙掷m(xù)。完善醫(yī)療保障待遇調整機制，建立醫(yī)療保障與經(jīng)濟社會發(fā)展動態(tài)協(xié)調機制。另一方面，做好防止因病返貧致貧常態(tài)化監(jiān)測工作，有效銜接鄉(xiāng)村振興，筑牢醫(yī)療保障兜底性扶貧底線，做到盡力而為，量力而行。
三、治理創(chuàng)新、提質增效
2020年12月，國務院常務會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，自2021年5月1日起執(zhí)行?！稐l例》堅持以人民健康為中心，確定醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構、參保人員等的權責，規(guī)定按照便民原則，強化醫(yī)療保障服務，及時結算和撥付醫(yī)?；?，提高服務質量，要求加強監(jiān)管和社會監(jiān)督，嚴禁通過偽造、涂改醫(yī)療文書或虛構醫(yī)藥服務等騙取醫(yī)?；?，對違法違規(guī)行為通過責令退回資金、暫停醫(yī)保結算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護群眾醫(yī)療保障合法權益。我縣要在強化政府保障和改善民生主體責任基礎上，引導市場發(fā)揮資源配置的決定性作用，突出資源整合、共建共享，提高政府的服務效率，增強醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。明確醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安、財政等部門醫(yī)療保障主體責任，相互協(xié)調、互相補充、各司其職，形成全社會協(xié)同推進的良好格局。
四、深化改革、統(tǒng)籌規(guī)劃
圍繞醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化建設目標，發(fā)揮縣醫(yī)療保障局在政策指引、體系建設、組織協(xié)調、基金監(jiān)管等方面的主導作用，統(tǒng)籌推進全縣醫(yī)療保障改革工作。運用新理念、新機制、新方法、新技術提升醫(yī)保治理能力和水平，推動醫(yī)療保障各相關主體與不同項目之間的協(xié)同發(fā)展，實現(xiàn)政府、市場、社會等多元主體相互補充、協(xié)同參與，促進城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療保障的融合發(fā)展。同時要把握改革節(jié)奏、力度，處理好社會穩(wěn)定、收入增長、藥費支出的關系。準確把握現(xiàn)狀，深刻剖析癥結，深化藥品集中采購和使用、治理高值醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式改革，增強改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
五、加強監(jiān)管、優(yōu)化服務
管理和服務不是對立的，而是辯證統(tǒng)一的，寓管理于服務之中。堅持一手抓基金安全監(jiān)管，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制建設，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩⒂行褂?；一手抓服務質量提升，堅持以人民為中心的服務理念，落實保障待遇、規(guī)范服務事項、強化窗口管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，不斷提高醫(yī)療保障公共服務水平。以群眾滿意度作為衡量工作的標準，千方百計把服務流程設計得更方便，把管理變得更加人性化，盡量讓群眾少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路，為群眾提供更加優(yōu)質滿意的服務。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，積極擴大社區(qū)衛(wèi)生服務機構定點范圍。允許各類為社區(qū)提供基本醫(yī)療服務的基層醫(yī)療機構(包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站，以及門診部、診所、醫(yī)務所(室)等機構)申請醫(yī)療保險定點服務，基本醫(yī)療服務和藥品使用范圍，執(zhí)行物價部門制定的社區(qū)衛(wèi)生服務和藥品價格管理辦法，建立規(guī)范的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務財務管理制度，管理人員及醫(yī)務人員掌握醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，凡具備醫(yī)療保險信息管理要求的基本條件，及時向社會公布取得定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務機構名單，供參保人員選擇。
第七節(jié)? 規(guī)劃目標
一、完善各項醫(yī)保制度
樹立“以人民健康為中心”的工作理念，綜合考慮未來五年全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展趨勢和條件，“十四五”期間我縣醫(yī)療保障事業(yè)的總體目標是：建立動態(tài)調整的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制，促使醫(yī)?；鸱€(wěn)步增加；采用以總額付費為主的多元化支付方式改革，完善基本醫(yī)療、醫(yī)療救助各項醫(yī)保制度，進一步提高保障水平，減輕群眾就醫(yī)負擔，保障醫(yī)保對象支付比例逐年增加；不斷完善體制改革，健全醫(yī)療服務價格和成本控制機制、建立醫(yī)保基金有效使用和風險防范機制，提高醫(yī)療保險管理服務水平；全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，對救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予補貼；對特困救助供養(yǎng)人員給予全額資助；對于最低生活保障家庭成員給予定額資助；患有重大疾病、慢性病需要長期門診治療的，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人及其家庭難以承擔的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用給予補助；建立高效有序的衛(wèi)生服務體系，推動全縣醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)健康、醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)建設“健康平利”戰(zhàn)略目標。
二、抓好基金運行管理
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，確保醫(yī)?；鸢踩?、收支平衡是醫(yī)保部門的首要職責，要把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管列入醫(yī)保部門首要政治任務，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲罰，提高醫(yī)?；鸬陌踩院陀行?。嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》監(jiān)督管理全縣醫(yī)療保障基金，建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機制。系統(tǒng)推進醫(yī)?；鹬卫?，到2025年定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查覆蓋率達到100%，醫(yī)?；鹬С鲈龇刂圃?0%以內。
三、擴面參保全覆蓋
提高保障水平，減輕群眾負擔。根據(jù)省市政策規(guī)定，提高醫(yī)療保險基金最高支付限額，逐步提高政策范圍內的住院費用報銷比例、擴大門診費用報銷范圍。到2025年全縣城鄉(xiāng)居民參保率達95%以上，住院報銷比例和門診報銷比例達到政策規(guī)定的范圍。建立與平利縣情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調的籌資機制，切實加強基金運行管理，加大風險預警和防范力度，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。
四、建立長效保障體系
“十四五”期間，健全醫(yī)療保障體系，職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，分別覆蓋不同群體，構成基本醫(yī)療保障體系的主層次；繼續(xù)推進多層次醫(yī)療保障體系建設，完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助之間的政策銜接；建立醫(yī)療救助長效機制，逐步擴大救助范圍，提高救助幅度，形成精準施策、分類管理、分檔救助的政策體系；推進補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險，滿足群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需求。到2025年醫(yī)療救助政策落實率達到100%。探索建立長期護理險，健全醫(yī)療保障體系。堅持以人民健康為中心，探索建立適應我縣情況的長期護理保險制度，從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。
五、推進異地就醫(yī)直接結算
建立和完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)直接結算運行體系，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員全部納入范圍。重點解決農民工流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障問題，跨地區(qū)轉移接續(xù)問題，探索異地就醫(yī)就地結算的辦法。不斷擴大異地就醫(yī)結算業(yè)務種類，在實現(xiàn)住院費用直接結算的基礎上，將門診特殊疾病、門診大病和門診統(tǒng)籌醫(yī)保業(yè)務納入省內或跨省直接結算，實現(xiàn)個人賬戶普通門診和藥店購藥省內或跨省結算。
六、推行復合付費方式
全面執(zhí)行醫(yī)療機構的總額預算管理，綜合考慮物價水平、醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，動態(tài)調整醫(yī)?；鹂傤~控制指標和支付標準。健全經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構協(xié)商談判機制，實現(xiàn)醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤。合理科學確定病種付費標準，鼓勵醫(yī)院積極開展病種付費。穩(wěn)步推行按疾病診斷相關分組付費，建立以疾病診斷相關分組技術為支撐的醫(yī)療機構診療成本與療效評價體系。精神類疾病、住院康復等長期慢性病實行按床日付費，全面推行多元復合式醫(yī)保支付方式。
七、建立統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)
根據(jù)國家關于醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃及國家、省醫(yī)療保障統(tǒng)一平臺規(guī)范標準、安康市醫(yī)保局“十四五”重點工作規(guī)劃，按照“平穩(wěn)過渡、急用為先、分步實施”的指導原則，推進互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保應用，搭建平利醫(yī)保公共服務平臺。針對參保單位、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構及其工作人員、各類參保人員、藥品和醫(yī)用耗材生產和流通企業(yè)等通過建立統(tǒng)一的信用評價系統(tǒng)，對震懾違規(guī)、欺詐騙保、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購銷藥品、商業(yè)賄賂、價格欺詐、價格壟斷以及偽造、虛開發(fā)票和票據(jù)等違法違規(guī)行為，進行統(tǒng)一的信息化管理。到2025年醫(yī)療保障服務體系的自動化、信息化、標準化全面提升，讓人民群眾享受到更加透明、更加便捷的醫(yī)保服務。
第八節(jié) 工作重點
（一）完善基本醫(yī)療保險制度
1.落實基本醫(yī)療保險制度。嚴格執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)保市級統(tǒng)籌政策，按照覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”要求，不折不扣落實政策。在縣域內繼續(xù)執(zhí)行“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，推動醫(yī)療保障各項制度健康協(xié)調發(fā)展。
2.健全大病保險運行機制。按照安康市醫(yī)療保障局大病保險相關政策，采取降低起付線、提高報銷比例、取消封頂線等政策措施，調整補助標準，加大傾斜力度，明確城鄉(xiāng)居民大病保險報銷標準。
3.落實城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。進一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，加大對患者重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的托底保障作用。貫徹落實《陜西省醫(yī)療救助管理辦法》，將特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、低收入救助對象、特定救助對象納入門診救助、基本住院救助和重特大疾病救助。嚴格按照安康市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療暨大病保險政策的報銷比例報銷，結合省、市政策規(guī)定，細化“十四五”期間醫(yī)療救助政策與“十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策，確保平穩(wěn)過渡和有效銜接。
4.執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理政策。根據(jù)國家、省市統(tǒng)一部署，貫徹落實醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整政策，做好各項政策落實，尤其是治療癌癥、罕見病、慢性病和兒童病等更多救命救急的好藥，及時納入醫(yī)保支付范圍。
（二）加強基金預算和風險預警
1.建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。認真執(zhí)行籌資相關政策，遵守醫(yī)保基金籌資的基本原則，發(fā)掘更多的籌資來源和籌資對象，爭取群眾繳費參保全覆蓋，配套資金及時到位，積極完成上級下達的籌資目標任務。
2.加強醫(yī)療保險基金預算管理和運行分析。健全完善縣醫(yī)保基金運行月報、季報、半年報、年報制度，做好基金運行分析。進一步完善醫(yī)?；痤A算編制和管理辦法，樹立預算在基金管理中的核心地位，提高預算編制質量，增強預算執(zhí)行約束力，實現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩\行可持續(xù)。
3.加強對基金運行的動態(tài)監(jiān)控和風險預警。建立監(jiān)測預警信息動態(tài)管理機制，確保監(jiān)測風險點全面化解；建立基金風險定期評估制度，對存在風險進行分析評估，對醫(yī)?；疬\行進行實時監(jiān)控和預警；建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，構建多部門協(xié)調聯(lián)動、齊抓共管、信息共享、結果共用的工作機制,強化事前、事中監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管水平，確保醫(yī)療保障基金安全運行和可持續(xù)發(fā)展。
（三）持續(xù)深化醫(yī)保重點領域改革
1.深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進總額控制下的按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。規(guī)范醫(yī)?？傤~控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等多種醫(yī)保付費方式，健全完善以總額控制為基礎，按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多元復合式醫(yī)保支付方式改革。積極推進按病種付費，全面落實居民119個、職工111個單病種付費規(guī)定。
2.做好藥品集中采購和試點擴圍工作。落實醫(yī)?；痤A付、墊付等保障措施，按時完成采購任務，確保群眾真正受益，讓改革成果惠及廣大群眾。
3.規(guī)范門診“兩病”和門診慢特病管理。對全縣城鄉(xiāng)居民“兩病”和門診慢特病人員進行分類統(tǒng)計，建立臺賬。做好門診特殊慢病篩查、鑒定和辦證工作。協(xié)調配合衛(wèi)健部門指導基層定點醫(yī)療機構規(guī)范“兩病”和門診慢特病管理，做到科學治療，使醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大經(jīng)濟效益和社會效益。
（四）努力提升基金監(jiān)管能力
1.加強經(jīng)辦能力建設。加強縣鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務培訓，提高工作人員素質和抓落實的本領，進一步提升參保單位、群眾獲得感和滿意度。
2.持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理行動。認真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。加強對欺詐騙保行為的打擊力度。對檢查出欺詐騙保行為實行“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機構內外勾結的欺詐騙保行為。
3.加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。建立醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、參保人員醫(yī)保信用管理機制，積極推動將醫(yī)保領域信用管理納入社會公共信用管理體系。完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議內容，健全完善退出機制。
4.加強依法行政、依法管理能力。國家醫(yī)保局相繼制定并發(fā)布了醫(yī)?；舅幤纺夸?、醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點醫(yī)藥機構管理辦法（即1、2、3號令），標志著醫(yī)保法治建設進程在加快，要嚴格按照中、省、市規(guī)定的執(zhí)法目錄，加強定點機構監(jiān)督檢查，提高醫(yī)保管理水平。規(guī)范定點醫(yī)藥機構管理，強化服務協(xié)議執(zhí)行力。加強執(zhí)法監(jiān)督檢查，依法行政、亮證執(zhí)法，用好兩隨機一公開等檢查方法，用足用好協(xié)議管理、行政處罰等懲處手段。嚴格規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法行為，提高依法行政能力。
（五）持續(xù)提升醫(yī)療保障服務能力和水平
1.加強鎮(zhèn)村醫(yī)保組織體系建設。建立健全從縣到鎮(zhèn)村“雙線兩員”醫(yī)保組織管理體系，“雙線”是：一條線是：縣醫(yī)保局→各鎮(zhèn)黨委、政府→鎮(zhèn)社保站→村委會。另一條線是：縣醫(yī)保局→縣級醫(yī)療機構→各鎮(zhèn)衛(wèi)生院→村衛(wèi)生室。“兩員”是：醫(yī)保政策宣傳監(jiān)督管理員（鎮(zhèn)社保站工作人員、駐村隊伍等）、醫(yī)保政策執(zhí)行宣傳員（縣級醫(yī)療機構和鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護人員、村衛(wèi)生室負責人、村醫(yī)），將醫(yī)保管理的觸角延伸到村，兩條線協(xié)同推進，通力協(xié)作，全面落實醫(yī)保政策，加強醫(yī)保管理。
2.深化“放管服”改革。全面實施“好差評”制度，嚴格落實醫(yī)保政務服務事項清單，科學編制辦事指南，創(chuàng)新便民服務舉措，推行使用文明用語，標準化開展政務服務。
3.推進醫(yī)療保障政務服務和業(yè)務辦理模式改革，落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，開通微信公眾號和手機APP端的醫(yī)保個人繳費信息查詢、消費推送、異地就醫(yī)備案等服務，對各類審核、審批、準入、備案等事項實行全領域、全流程的“網(wǎng)上辦理”，實現(xiàn)“線上辦、一次辦、即時辦”，利用互聯(lián)網(wǎng)和移動終端，提供“不見面、零距離”服務。
4.加強醫(yī)保信息化建設。加大醫(yī)保電子憑證推廣使用宣傳力度，開展多層次宣傳，引導參保群眾完成醫(yī)保電子憑證激活。持續(xù)推進醫(yī)保編碼工作，按照省、市醫(yī)保業(yè)務編碼貫標工作時間節(jié)點，依次做好醫(yī)保業(yè)務、結算病種、診療項目等業(yè)務編碼維護和對標工作，確保業(yè)務編碼統(tǒng)一、數(shù)據(jù)質量準確。深入推進異地就醫(yī)結算。按照上級部門的要求，不斷擴大異地就醫(yī)結算業(yè)務種類，積極推進省市門診慢特病互聯(lián)網(wǎng)結算，簡化結算流程。
（六）健全應急保障機制
健全應對自然災害、傳染病疫情、安全生產、社會治安、突發(fā)藥物事件等醫(yī)療保障服務應急保障機制，按照上級要求，即時調整醫(yī)保定額、加大支付比例、制定藥品應急供應等措施，提升醫(yī)療保障應急能力。
（七）加強黨的政治建設，以黨的建設統(tǒng)領全縣醫(yī)保工作
1.始終把政治建設擺在首位。學習習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平同志關于醫(yī)療保障工作重要論述，強化思想引領，提高政治站位。組織開展黨員干部理想信念教育，創(chuàng)新學習形式和載體，強化干部隊伍理論武裝，激勵廣大黨員干部奮發(fā)有為，譜寫醫(yī)療保障事業(yè)新篇章。
2.加強黨風廉政建設。夯實全面從嚴治黨主體責任，認真執(zhí)行“一崗雙責”，嚴格落實中央八項規(guī)定精神，持之以恒糾正“四風”，堅決反對形式主義和官僚主義，切實為基層減負。建立并嚴格執(zhí)行民主決策機制，嚴格落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管問責與激勵機制，加強對廉政風險點的監(jiān)督與制約，從嚴教育管理監(jiān)督黨員干部。
3.持之以恒抓好作風建設。深入學習貫徹《中國共產黨紀律處分條例》，嚴格落實中央八項規(guī)定及其實施細則精神，抓好紀律教育。從嚴管理干部，深化運用監(jiān)督執(zhí)紀“四種形態(tài)”，抓早抓小，抓細抓常。嚴格落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管問責與激勵機制，認真排查和防范醫(yī)保工作風險點、崗位廉政風險點，盯住待遇審核、醫(yī)?；饍陡?、醫(yī)療機構和藥店協(xié)議定點、醫(yī)保基金監(jiān)管等風險點，深入開展反腐倡廉警示教育。積極開展精神文明創(chuàng)建，加強服務窗口管理，鍥而不舍加強作風建設。
第九節(jié) 保障措施
一、加強組織領導
醫(yī)療保障是一項業(yè)務性很強的政治工作，必須將嚴守黨的政治紀律和政治規(guī)矩貫穿工作的全過程，緊緊抓住“民心”這個最大的政治，承擔起醫(yī)療保障工作應有的政治責任。要嚴格遵守政治規(guī)矩，切實增強做好醫(yī)保工作的政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力，做到知責于心、擔責于身、守責于行。要始終把講政治擺在首位，始終以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，不折不扣地貫徹落實黨委和政府在醫(yī)療保障領域的重大決策部署，真正把講政治落實到推動醫(yī)療保障改革發(fā)展的方方面面。各級政府要把醫(yī)療保障工作作為一項全局性工作，加強組織領導，建立健全責任制和問責制，形成部門分工協(xié)作、密切配合、合力推進的工作機制，確保規(guī)劃順利實施。各鎮(zhèn)要圍繞規(guī)劃的總體目標和重點任務細化年度任務，制定工作方案，把規(guī)劃的重點任務落到實處。要加強醫(yī)療保障工作隊伍建設，提升縣鎮(zhèn)醫(yī)療保障干部隊伍政策水平和業(yè)務能力，確保醫(yī)療保障工作各項規(guī)劃措施落到實處。
二、加強誠信體系建設
開展基金監(jiān)管誠信體系建設，健全完善醫(yī)?！昂诿麊巍敝贫?，將嚴重違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員納入“黑名單”管理，有效發(fā)揮“黑名單”作用。積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。推進行業(yè)自律,鼓勵并促進公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，參與誠信體系建設，提升行業(yè)誠信水平。
三、推進綜合監(jiān)管
建立工作機制，加強協(xié)調溝通，積極爭取衛(wèi)健、公安、市監(jiān)、審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調指導和重大案件查處等工作,形成監(jiān)管合力。加強信息交流，建立“一案多查”、“一案多處”制度，對疑似違法違規(guī)案件，積極商請公安、衛(wèi)健、市監(jiān)和紀檢監(jiān)察等部門參與查處；構建醫(yī)療保障監(jiān)管聯(lián)動機制，加強與衛(wèi)健、公安、市監(jiān)、審計、財政、紀檢監(jiān)察等部門橫向聯(lián)動，建立定期會商、統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)調指導和重大案件的查處工作。
四、加強輿情管理和對外宣傳
醫(yī)療保障是民生保障的重要內容，利益涉及面廣、社會關注度高、群眾期待強烈，醫(yī)療保障領域潛在大量的風險矛盾，要求我們必須時刻牢記底線思維，堅決維護醫(yī)療保障制度的公平性。要堅持正確的輿論導向，做好醫(yī)保政策宣傳解讀，及時解答和回應社會各界關注的熱點問題，大力宣傳醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展過程中取得的工作成績和典型經(jīng)驗，合理引導社會預期，確保醫(yī)療保障各項工作順利推進。多關注網(wǎng)站、微博、微信等媒體上出現(xiàn)的輿情，果斷處置各種苗頭性問題，堅決遏制“黑天鵝”“灰犀牛”事件發(fā)生。要抓緊抓牢信訪維穩(wěn)工作，切實做好信訪矛盾排查，及時受理群眾來信來訪，嚴防發(fā)生規(guī)模性聚集上訪、信訪負面輿論炒作和個人極端上訪行為。加大宣傳工作力度,不斷完善輿情應對處置機制，打造新媒體宣傳陣地，全面?zhèn)鞑テ嚼t(yī)保好聲音。
五、加強醫(yī)保隊伍建設
要突出業(yè)務能力提升，加大學習培訓力度，采取專業(yè)培訓、以會代訓等形式，形成全員抓學習的濃厚氛圍。要增強政策研究能力和執(zhí)行能力，準確把握上級精神，不折不扣地貫徹落實黨委政府的決策部署。要綜合施策，全面提高醫(yī)保干部的政治水平、理論素養(yǎng)和業(yè)務能力，打造“一專多能”的復合型人才隊伍，以適應新時代醫(yī)療保障事業(yè)對專業(yè)化、信息化、精細化的要求。求真務實、腳踏實地，一步一個腳印地確?！笆奈濉币?guī)劃圓滿實現(xiàn)！
