各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各部門，有關(guān)單位：
現(xiàn)將《重慶市南川區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）》印發(fā)你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
?
?
??????????????????????????重慶市南川區(qū)人民政府
?????????????????????????????2022年4月8日
（此件公開發(fā)布）
重慶市南川區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）
依據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021-2025年）》《重慶市南川區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，編制本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎(chǔ)與成就?
（一）發(fā)展成就。
“十三五”以來，全區(qū)醫(yī)療保障工作堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，不斷提高政治站位，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以待遇保障為重點，以參保促進(jìn)、醫(yī)保制度改革、醫(yī)保治理能力建設(shè)為主線，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，精準(zhǔn)實施醫(yī)保扶貧，戰(zhàn)貧戰(zhàn)疫并舉，推動醫(yī)療保障事業(yè)全面發(fā)展，圓滿完成了各項既定目標(biāo)任務(wù)，為推動“十四五”時期的醫(yī)保事業(yè)奠定了堅實的基礎(chǔ)。
——醫(yī)療保障制度體系更趨完善。涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險、大病保險、生育保險、醫(yī)療救助為主體的醫(yī)療保障制度更加健全，以基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底等多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成。2020年，全區(qū)基本醫(yī)保參保61.8萬人，其中職工醫(yī)保8.2萬人，居民醫(yī)保53.6萬人。“十三五”期間，全區(qū)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。
——醫(yī)療保障籌資能力進(jìn)一步提升。健全基本醫(yī)療保障穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，堅持收支平衡，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基金運(yùn)行總體安全可控。實施全民參保計劃，促進(jìn)和引導(dǎo)各類單位和符合條件的人員長期持續(xù)參保，從制度上實現(xiàn)了全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計，2016年-2020年，職工醫(yī)保基金收入分別為2.43億元、2.88億元、3.29億元、3.16億元、3.46億元，年均增加0.26億元，增幅10.6%；居民醫(yī)?；鹗杖敕謩e為2.87億元、3.65億元、4.86億元、4.27億元、4.5億元，前三年年均增加0.66億元，增幅23%，近兩年略有起伏。
——醫(yī)保系統(tǒng)性改革更加深入。“十三五”期間，完成了以取消藥事服務(wù)費(fèi)和藥品加成、執(zhí)行新調(diào)整的部分醫(yī)療服務(wù)項目價格政策和醫(yī)保報銷政策等為主要內(nèi)容的公立醫(yī)院綜合改革，職工醫(yī)保與生育保險合并征繳、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的合并實施改革，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺建設(shè)等多項重點改革任務(wù)。實施了DRG付費(fèi)改革試點和醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)改革試點。全面啟動新版醫(yī)療保險藥品目錄，落實國家談判藥品和抗癌藥使用。圓滿組建醫(yī)保專網(wǎng)，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證、DRG支付方式改革等改革任務(wù)落地見效。國家、市級藥品集中帶量采購工作在全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到全面貫徹落實，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿加入集采行列，積極性高。完成五批次常用藥品帶量采購，確保運(yùn)行正常。自2019年11月啟動高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障機(jī)制，2020年，“兩病”辦理7070人次，發(fā)生5652人次，醫(yī)?；饒箐N12.6萬元。
——待遇保障水平進(jìn)一步提高。認(rèn)真落實全市基本醫(yī)保、大病保險待遇報銷政策，不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，加強(qiáng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接溝通，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)平臺，竭力做到聯(lián)網(wǎng)報賬方便快捷，異地就醫(yī)手工報銷限時辦結(jié)，全區(qū)基本醫(yī)療保險受益率、惠及面更加廣泛。“十三五”期間，享受基本醫(yī)保待遇的參保人員年均達(dá)300萬人次以上、年均支付醫(yī)保待遇6億元以上。全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例分別為83%、65%，參保人員基本醫(yī)療得以切實保障。
——醫(yī)保脫貧攻堅任務(wù)圓滿完成。積極投入到全區(qū)開展的“訪深貧、促整改、督攻堅”、“百日攻堅大會戰(zhàn)”等活動，較好實施《重慶市醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)合平臺更加健全。在堅持基本標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)保普惠政策的基礎(chǔ)上，認(rèn)真落實參保資助和“兩升兩降一取消”待遇傾斜等醫(yī)保扶貧政策。全區(qū)農(nóng)村建檔立卡貧困人口入院就診全部享受基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助待遇，政策覆蓋率達(dá)100%。確保城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員等重點救助對象、低收入困難對象和因病致貧對象醫(yī)療救助政策覆蓋率，以及農(nóng)村建檔立卡貧困人口基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助覆蓋率均達(dá)到100%。
——醫(yī)保合力抗疫成效顯著。疫情防控期間，認(rèn)真貫徹落實“兩個確保”的要求，認(rèn)真執(zhí)行重慶市新冠肺炎疑似或確診患者醫(yī)療費(fèi)用參照醫(yī)保單病種方式進(jìn)行結(jié)算管理和對疑似或確診患者在疫情流行期間實行“即參即享”。減稅降費(fèi)支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，2020年全區(qū)減征企業(yè)共1626家，減征金額1404.9萬元。實施參保費(fèi)用減征緩繳政策，736家參保單位緩繳醫(yī)保費(fèi)326.9萬元。
——參保人就醫(yī)便利性明顯改善。“十三五”期間，兩定機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長，2020年末，全區(qū)共有醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)700余家，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。實現(xiàn)異地就醫(yī)手工報銷限時辦結(jié)，將四類人員納入跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算的范疇。“十三五”期末，全區(qū)參保人在全國30個省398個地市實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算1200余人次，總費(fèi)用1800萬元，基金支付900余萬元。
——醫(yī)療保障監(jiān)管效能進(jìn)一步提升。加強(qiáng)醫(yī)保定點協(xié)議管理，維護(hù)基金安全，制定了《打擊欺詐騙保專項治理工作方案》，以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。醫(yī)保局組建以來至“十三五”末，累計查處違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)108家次，追回違規(guī)違約金額356.1萬元，處違約金771.5萬元。醫(yī)療保障部門牽頭、相關(guān)部門聯(lián)動、社會廣泛參與的共治格局和打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢基本形成。
（二）發(fā)展形勢。
當(dāng)今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局，新冠肺炎疫情仍在起伏反復(fù)，數(shù)字化、信息化和智能化將對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生影響；隨著共建“一帶一路”和長江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展、新時代西部大開發(fā)、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等國家戰(zhàn)略深入實施，全區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的局面。
——醫(yī)療保障監(jiān)管壓力持續(xù)增大。全區(qū)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保結(jié)構(gòu)性此消彼長，醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面廣、絕對數(shù)量大，加之醫(yī)保和醫(yī)院在現(xiàn)行體制下始終處于博弈境地，醫(yī)保與醫(yī)院從制度層面、技術(shù)層面均處于不對稱狀況，從而對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的違規(guī)行為存在發(fā)現(xiàn)難、確認(rèn)難，處理的準(zhǔn)確度以及醫(yī)院的接受度不能很好把握，基金運(yùn)行風(fēng)險不容忽視。
——基金收支平衡壓力逐步增大。全區(qū)醫(yī)保參保覆蓋面已接近“天花板”，通過擴(kuò)大參保人數(shù)來大幅增加醫(yī)?；鹗杖氲目臻g十分有限。隨著全區(qū)人口老齡化進(jìn)一步加劇，長期護(hù)理保障需求日益增長，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，特殊群體和罕見病群體醫(yī)療保障訴求越來越迫切，人民群眾多樣化、多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障需求越來越高，醫(yī)療費(fèi)用支出將長期保持高增長態(tài)勢，基金收支平衡壓力逐步增大。
二、指導(dǎo)思想與目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求，圍繞區(qū)第十五次黨代會明確的“一區(qū)目標(biāo)”“兩化路徑”“五大定位”“六個提升”的總體思路，立足新發(fā)展階段，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，深入實施健康中國南川行動，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作，堅持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)保障作用。
——堅持人民至上。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會公平，推進(jìn)共同富裕。
——堅持公平適度。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險。
——堅持系統(tǒng)協(xié)同。增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚合力，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動改革，健全基金監(jiān)管長效體制機(jī)制，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。
——堅持共享共治。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標(biāo)。
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，對渝南黔北地區(qū)群眾參保就醫(yī)的吸引力明顯增強(qiáng)。
——保障體系統(tǒng)一規(guī)范?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加可及，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立。
——監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)密有力。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，醫(yī)?；鹗褂霉芾砀右?guī)范高效，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。
——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整更加靈敏有度。
——服務(wù)水平顯著提升。醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全完善，醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。
專欄1 ?“十四五”期間南川區(qū)醫(yī)療保障主要發(fā)展指標(biāo)
類 ?別 | 主??要??指??標(biāo) | 2020年 | 2025年 | 指標(biāo)屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率（%） | ＞95 | ＞95① | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入（億元） | 7.98 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出（億元） | 8.4 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） | 83左右 | 85 | 預(yù)期性 |
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例（%） | 65左右 | 70 | 預(yù)期性 | |
重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例（%） | 70 | 70 | 預(yù)期性 | |
個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例（%） | 27.32 | ≤27 | 約束性 | |
精細(xì)管理 | 實行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例（%） | — | 70 | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%） | 90 | 95 | 預(yù)期性 | |
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例（%） | — | 80 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率②（%） | 58 | ＞70 | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率（%） | — | 80 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率（%） | — | 100 | 約束性 | |
成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)范圍（%） | — | 100 | 預(yù)期性 |
注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。
????②指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
三、重點工作與任務(wù)
（一）健全醫(yī)療待遇保障制度。
1. 加快提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量
——完善基本醫(yī)療保險參保機(jī)制。醫(yī)療保障部門與相關(guān)部門建立數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對和共享，形成全區(qū)全民參保計劃庫，核實斷保、停保人員情況，精準(zhǔn)鎖定未參保人群。加強(qiáng)制度銜接和信息比對，防止出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)、重復(fù)補(bǔ)貼和重復(fù)享受。確保城鄉(xiāng)困難群眾應(yīng)保盡保。
——擴(kuò)大基本醫(yī)療保險參保范圍。職工醫(yī)療保險逐步以全區(qū)勞動就業(yè)人口作為參保擴(kuò)面對象。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，引導(dǎo)新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的銜接，防止職工醫(yī)療保險參保人員因失業(yè)而斷保。
——優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。加強(qiáng)與稅務(wù)部門銜接，按照中央和重慶市統(tǒng)一部署，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險費(fèi)征收體制改革。全面實施單位自主申報繳費(fèi)。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費(fèi)便民渠道。
專欄2 ?全民參保鞏固提升計劃
1.拓展參保繳費(fèi)便民服務(wù)渠道。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，提高參保登記、基數(shù)或費(fèi)款申報、繳費(fèi)退費(fèi)、個人查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)等事項的便利度。 2.強(qiáng)化基礎(chǔ)信息共享機(jī)制。利用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，健全應(yīng)保未保、重復(fù)參保防范機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)治理，提升參保質(zhì)量。 |
2. 完善基本醫(yī)保待遇保障機(jī)制
——合理確定基本醫(yī)療保險待遇水平。改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)制度。做好普通門診統(tǒng)籌與門診重癥待遇、住院支付政策和分級診療政策銜接。加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢性病保障力度。均衡門診重癥、門診慢性病與住院待遇水平，探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。建立基本醫(yī)療保險住院起付線、封頂線與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平動態(tài)調(diào)整機(jī)制。落實待遇清單制度，實施公平適度保障。優(yōu)化大病保險制度設(shè)計。根據(jù)醫(yī)保基金支付能力，將符合條件的治療性康復(fù)輔助器具按程序納入基本醫(yī)保支付范圍。
——健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制。全面落實資助重點救助對象參保繳費(fèi)政策。建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，提高救助對象的及時性、精準(zhǔn)性、有效性。加強(qiáng)部門協(xié)同，加強(qiáng)對頻繁就醫(yī)重點人群的指導(dǎo)和引導(dǎo)，建立高額費(fèi)用患者監(jiān)測預(yù)警機(jī)制。健全支出型貧困家庭醫(yī)療救助制度，建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，實現(xiàn)救助對象動態(tài)維護(hù)更新和信息共享。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，向重點救助對象和重特大疾病患者傾斜。降低社會救助對象醫(yī)療成本，合理控制社會救助對象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。
——鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。不斷鞏固醫(yī)保扶貧成果，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。落實參保資助和醫(yī)保待遇傾斜政策，確保脫貧人口應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助、應(yīng)享盡享，實現(xiàn)政策有效銜接，待遇平穩(wěn)過渡，制度可持續(xù)。堅持已脫貧人口“四個不摘”，合理確定農(nóng)村困難群眾待遇保障標(biāo)準(zhǔn)，整體提升農(nóng)村困難群眾醫(yī)療保障和健康管理水平。加強(qiáng)因病致貧、因病返貧動態(tài)監(jiān)測。
3. 促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展
——支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。鼓勵工會發(fā)展醫(yī)療互助，堅持工會醫(yī)療互助的互助共濟(jì)性和非營利性，發(fā)揮低成本、低繳費(fèi)、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強(qiáng)工會醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，促進(jìn)信息共享，更好減輕職工及其家屬醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
——鼓勵發(fā)展慈善醫(yī)療互助。依托醫(yī)療保障信息平臺，推動慈善醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療互助協(xié)同效應(yīng)。通過多層次醫(yī)療保障制度體系，穩(wěn)步提高重特大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
——建立健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。在突發(fā)重大疫情時，及時向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，實行先救治、后付費(fèi)，確保定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問題影響救治。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。
適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，建立健全長期護(hù)理保險制度，解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量。同步建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。加強(qiáng)與衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等部門康復(fù)、護(hù)理、殘疾救助和支出型貧困救助等相關(guān)政策的銜接，合力提高重度失能人員保障能力。
5. 發(fā)展建立商業(yè)健康保險制度
——推動“醫(yī)保+商保”融合發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，滿足多元醫(yī)療需求，提高重特大疾病保障水平。支持引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，合作建立普惠制商業(yè)健康保險，減輕參保人政策范圍外自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)參保人獲得感。探索建立普惠制商業(yè)健康保險加入基本醫(yī)療保障“一站式結(jié)算”，研發(fā)基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險信息共享的外掛管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療保障待遇支付銜接，確保參保人員信息安全。鼓勵有條件的企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保障。
——加強(qiáng)商業(yè)健康保險監(jiān)管。引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在合法合規(guī)前提下，豐富和完善適銷對路的商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)供給，擴(kuò)大健康保險覆蓋范圍。聚焦產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。
（二）完善醫(yī)療保障協(xié)同治理。
1. 建立健全醫(yī)療保障支付機(jī)制
——完善總額預(yù)算管理?？茖W(xué)確定年度總額預(yù)算金額，提高普通門診、日間手術(shù)等總額預(yù)算占比，總額預(yù)算加快向定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，支持定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。提高總額預(yù)算對基金支出和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的激勵約束作用。
——健全協(xié)商談判機(jī)制。完善協(xié)商談判規(guī)則和流程，健全公開公平公正的協(xié)商談判平臺，探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護(hù)理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判平臺和談判程序，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。
——創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。做好“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)等醫(yī)保協(xié)議管理，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付政策。健全定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
——持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革。建立完善在醫(yī)?？傤~預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式。以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點改革為重點，持續(xù)優(yōu)化分組方案，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷完善醫(yī)保支付政策。完善日間手術(shù)醫(yī)保支付政策，打通日間手術(shù)各種政策障礙，擴(kuò)大日間手術(shù)病種數(shù)量和基金支出占比。探索符合定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點的醫(yī)保支付方式，支持定點基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。
——支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)。建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)等醫(yī)保支付工作統(tǒng)計監(jiān)測體系。開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)等智能審核，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)全流程、全方位實時監(jiān)管，重點查處虛構(gòu)身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據(jù)等欺詐騙保行為。
2. 完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制
——深化集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤、以量換價，全面推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購。鼓勵非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會藥店等積極參與集中帶量采購。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和集中采購價格協(xié)同機(jī)制。探索非過評化藥、生物藥集中帶量采購，探索構(gòu)建聯(lián)盟采購機(jī)制，分層、分類、分批開展高值醫(yī)用耗材集采。建立以市場為主導(dǎo)的藥品耗材價格形成機(jī)制，促使藥品耗材價格回歸合理水平，使藥品耗材市場競爭更加充分，虛高價格得到有效治理，市場行為更加規(guī)范有序。
——完善醫(yī)療服務(wù)價格治理機(jī)制。跟蹤監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)成本、費(fèi)用變化情況，全面評估醫(yī)療服務(wù)價格水平，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)療新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的應(yīng)用和開展，將性價比高的醫(yī)療服務(wù)價格項目及時納入醫(yī)保支付范圍。鼓勵處方流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)藥店和醫(yī)院藥品同質(zhì)化競爭，以市場競爭促進(jìn)常見藥品提質(zhì)降價。加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制。提高醫(yī)護(hù)人員勞動價值，提高人力服務(wù)費(fèi)用占比，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付方式改革政策協(xié)同性。
3. 加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制
——健全基金監(jiān)督執(zhí)法體系。加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法體系建設(shè)，探索推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，推動形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對應(yīng)、縱向貫通的基金監(jiān)管體系。
????——做好中藥材價格管理工作。加強(qiáng)對非公立營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥材價格進(jìn)入醫(yī)保目錄的管理，減少因加價過高造成醫(yī)?；鹆魇?。
——建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。建立和完善政府購買服務(wù)機(jī)制，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量，建立第三方購買準(zhǔn)入和退出機(jī)制，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。利用第三方力量等，加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。適應(yīng)醫(yī)療保險支付方式改革，不斷創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式方法。
——完善社會監(jiān)督機(jī)制。健全完善舉報獎勵工作機(jī)制，完善舉報線索處理流程，明確督辦、反饋等工作要求和各個環(huán)節(jié)辦理時限，提高舉報案件辦理質(zhì)量。抓好舉報獎勵落實，確保及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金，引導(dǎo)群眾積極主動舉報欺詐騙保行為。健全社會監(jiān)督員、“吹哨人”、內(nèi)部舉報人制度，廣泛動員社會各界參與監(jiān)管。
4. 優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給體系
——增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。統(tǒng)籌加快補(bǔ)短板強(qiáng)弱項，加大醫(yī)保資金傾斜，通過提高總額預(yù)算、優(yōu)化支付方式、提高支付標(biāo)準(zhǔn)等方式，提高基層醫(yī)務(wù)人員收入和服務(wù)能力，提高護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)供給積極性。鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門診檢查、門診治療、門診手術(shù)待遇水平。完善檢查檢驗政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。加強(qiáng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)、家庭病床、康復(fù)護(hù)理等相關(guān)服務(wù)的支持。
——促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價體系，推進(jìn)收入分配制度改革，激勵約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。通過明確細(xì)化各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑，運(yùn)用電子病歷、知識庫、智能審核、處方點評等方式，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，提升醫(yī)療服務(wù)有效供給能力。促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應(yīng)醫(yī)保支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度。
——提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。嚴(yán)格藥品質(zhì)量監(jiān)管，協(xié)同推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材追溯監(jiān)管，保證藥品安全。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對機(jī)制，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。推動中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)按要求報告產(chǎn)能、庫存和供應(yīng)情況，保障集中采購藥品供應(yīng)，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。
專欄3 ?醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升工程
1.醫(yī)保監(jiān)控智能化。以智能監(jiān)管子系統(tǒng)為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實施全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，將異地就醫(yī)、購藥直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。 2.監(jiān)控規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化。完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫、智能監(jiān)控規(guī)則庫，加快智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用。 3.執(zhí)法檢查規(guī)范化。健全日常監(jiān)管工作機(jī)制。加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段，開展監(jiān)督檢查能力培訓(xùn)，推進(jìn)監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)。 4.社會監(jiān)督多元化。健全信息披露制度，暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機(jī)制，對查實的實名舉報予以獎勵。動員社會力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。 |
（三）筑牢醫(yī)療保障服務(wù)支撐。
1. 提升醫(yī)保公共服務(wù)水平
——加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。加快推進(jìn)全區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革進(jìn)度，完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。加大基層窗口人員配備，不斷提升各級醫(yī)保單位人崗匹配度。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)中心，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，打通最后一公里，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。深化政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束和風(fēng)險防范機(jī)制，促進(jìn)行風(fēng)建設(shè)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦質(zhì)量一體融合。
——提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能。大力推進(jìn)服務(wù)事項綜窗受理，全面實現(xiàn)“前臺綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一窗口出件”。提升窗口服務(wù)質(zhì)效，加強(qiáng)服務(wù)大廳數(shù)字化服務(wù)功能，提高智慧管理水平。以高效辦成一件事為目標(biāo)，持續(xù)精簡優(yōu)化審批服務(wù)流程，提升“一網(wǎng)通辦”、“一窗通辦”、“一事聯(lián)辦”水平。開展線上線下經(jīng)辦服務(wù)宣傳，拓寬媒體宣傳的渠道和形式，加強(qiáng)宣傳平臺的網(wǎng)絡(luò)化、移動化建設(shè)，完善經(jīng)辦服務(wù)的意見反饋機(jī)制。結(jié)合“雙評議”，完善政務(wù)服務(wù)“好差評”機(jī)制，通過線上線下相結(jié)合的方式，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)“一次一評”“一事一評”，實現(xiàn)“應(yīng)評盡評”。
專欄4 ?醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“就近辦”事項清單
基本醫(yī)療保險異地長期居住人員備案。 以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記。 基本醫(yī)療保險異地安置退休人員備案。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記。 以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)保登記。 |
——創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，探索建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理體系。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，積極引入商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，實現(xiàn)政府購買醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)服務(wù)常態(tài)化、規(guī)范化、制度化。加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
——提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。完善醫(yī)療保障協(xié)商合作與信息共享機(jī)制，探索建立醫(yī)療保障重大事項、重大項目和重大政策協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展。深入實施跨市異地就醫(yī)直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)便利性。推進(jìn)急診和部分門診實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。建立跨區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算信息溝通機(jī)制和應(yīng)急聯(lián)動機(jī)制。配合市醫(yī)保局建立跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制，做實屬地監(jiān)管，提高監(jiān)管效能。
2. 加快推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)
——不斷規(guī)范行政執(zhí)法。健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法規(guī)范體系，持續(xù)推進(jìn)“雙隨機(jī)一公開”監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法自由裁量權(quán)，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法責(zé)任制和責(zé)任追究制度，全面提高執(zhí)法水平和辦案質(zhì)量。全面推行行政執(zhí)法“三項制度”，嚴(yán)格執(zhí)法程序，健全行政執(zhí)法和刑事司法銜接機(jī)制?？茖W(xué)設(shè)定執(zhí)法權(quán)限，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法協(xié)調(diào)機(jī)制。
——加強(qiáng)普法宣傳教育。進(jìn)一步推動落實醫(yī)保普法責(zé)任制，堅持上下聯(lián)動、普治并舉、內(nèi)外并重，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，引導(dǎo)全社會增強(qiáng)醫(yī)保法治意識。重點加強(qiáng)基層醫(yī)保普法宣傳教育，提升群眾法治意識和法律素養(yǎng)。充分發(fā)揮醫(yī)保部門在普法宣傳方面的作用，完善以案釋法、媒體公益普法等機(jī)制，全面完成法治宣傳教育任務(wù)。及時回應(yīng)群眾訴求，積極維護(hù)人民合法的醫(yī)療保障權(quán)益，形成良好的法治氛圍。推動法治培訓(xùn)常態(tài)化，以執(zhí)法培訓(xùn)為重點，加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳貫徹，全面提高醫(yī)保工作人員依法行政的能力水平。
3. 加強(qiáng)醫(yī)保人才隊伍建設(shè)
——堅持政治引領(lǐng)。把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入干部隊伍建設(shè)全過程，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場，提升政治素養(yǎng)。強(qiáng)化重點崗位權(quán)力監(jiān)督，打造一支忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)干部隊伍。
——優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)。保障區(qū)級醫(yī)療保障部門力量，打牢工作基礎(chǔ)。堅持事業(yè)為上，以事?lián)袢?，聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠(yuǎn)需要和工作實際，打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化的醫(yī)保工作隊伍，有序引進(jìn)高素質(zhì)專業(yè)化人才。大力開展業(yè)務(wù)練兵和技能比武，不斷提升干部隊伍能力水平。
——提升能力素質(zhì)。利用數(shù)字化、信息化、智能化技術(shù)和工具，為醫(yī)保系統(tǒng)人員賦能，提升能力素質(zhì)。堅持多形式分級分類舉辦各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升醫(yī)保系統(tǒng)人員理論學(xué)習(xí)能力、狠抓落實能力、務(wù)實創(chuàng)新能力和依法行政能力。
——加強(qiáng)醫(yī)保廉政建設(shè)。定期組織開展警示教育，以案示紀(jì)、以案示法，防范廉政風(fēng)險。實施靶向監(jiān)督，針對性強(qiáng)化重點崗位監(jiān)督，定期對重點崗位工作人員進(jìn)行輪換。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請第三方機(jī)構(gòu)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進(jìn)行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。
4. 完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)
嚴(yán)格執(zhí)行全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算管理政策，完善住院費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，全面實現(xiàn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。完善異地就醫(yī)協(xié)同機(jī)制，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦理全覆蓋，提高參保人員異地就醫(yī)獲得感。嚴(yán)格異地就醫(yī)資金運(yùn)行管理，提高資金使用效率和清算效率。加強(qiáng)異地就醫(yī)協(xié)同管理，提高異地就醫(yī)服務(wù)便捷性。
專欄5 ?醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評”提升工程
依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全區(qū)“好差評”數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集分析。單位和群眾可對政務(wù)服務(wù)事項清單內(nèi)所有服務(wù)事項相關(guān)的服務(wù)機(jī)制、服務(wù)效率、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等開展評價。 委托第三方對“好差評”建設(shè)工作獨立開展政務(wù)服務(wù)評估。 建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機(jī)制。 健全政務(wù)服務(wù)激勵約束機(jī)制，及時公開政務(wù)服務(wù)情況、評價結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評價信息，推動形成愿意評、敢于評、評了管用的社會共識。 |
（四）建立醫(yī)療保障信用管理。
1. 建設(shè)全區(qū)醫(yī)療保障信息平臺
——建設(shè)全面覆蓋的醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)區(qū)級醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋，核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)縱向?qū)崿F(xiàn)與重慶市內(nèi)其他區(qū)縣互聯(lián)互通，橫向與人社、衛(wèi)健、民政、財政、稅務(wù)、公安等部門以及醫(yī)院、藥店、金融、保險等單位互聯(lián)互通，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享，推進(jìn)全國統(tǒng)一互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用。
——推進(jìn)醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用。加大醫(yī)保電子憑證功能宣傳力度，提高社會公眾對電子憑證的認(rèn)知度。加快形成以電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，在全區(qū)所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推廣使用，豐富醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動支付等多種結(jié)算方式，支持職工和居民的普通門診、特病門診、住院、生育等多種結(jié)算場景，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度。
——完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。依托統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺，支持處方流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)醫(yī)保線上支付。建設(shè)醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)，通過對接重慶市電子政務(wù)平臺以及通過互聯(lián)網(wǎng)在局官方網(wǎng)站、微信公眾平臺、小程序等互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)平臺，為參保人提供便捷的在線業(yè)務(wù)辦理方式，實現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程網(wǎng)辦。建設(shè)醫(yī)保服務(wù)智能問答系統(tǒng)，在醫(yī)保服務(wù)熱線、在線咨詢中引入智能答復(fù)系統(tǒng)，提高回答準(zhǔn)確性、針對性，縮短回復(fù)周期。
2. 提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用水平
——開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合運(yùn)用工作。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)采集、存儲、使用管理。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員隱私和數(shù)據(jù)安全。完善醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫和規(guī)則庫，推動醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強(qiáng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的分析應(yīng)用，提高政策決策支持能力。
——建立醫(yī)保信息強(qiáng)制披露制度。通過醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，自動生成參保人在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生的各類藥品、疾病的平均費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成、診療效果（平均住院天數(shù)、再住院率、死亡率等）等信息，定期向社會公眾披露。開展常住人口醫(yī)療保障追蹤調(diào)查項目，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用，提高醫(yī)保改革決策科學(xué)化水平。
3. 健全標(biāo)準(zhǔn)化工作體系
——建立信用管理制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。重點加強(qiáng)對高風(fēng)險兩定機(jī)構(gòu)和參保人群的監(jiān)管。
——全面建成智能監(jiān)控制度。結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)進(jìn)度和總體要求，推進(jìn)部署醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)實施應(yīng)用。穩(wěn)步推進(jìn)視頻監(jiān)控、生物特征識別、人工智能、大數(shù)據(jù)分析、區(qū)塊鏈等新技術(shù)應(yīng)用。探索推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。積極探索將DRG支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型供給方式、長期護(hù)理服務(wù)、醫(yī)保參與支持的商業(yè)醫(yī)療保險等，納入智能監(jiān)控范圍。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
建立健全部門協(xié)同機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進(jìn)效能。會同有關(guān)部門研究解決改革中跨層級、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。積極爭取市級層面的政策支持和工作指導(dǎo)，提高政策改革的前瞻性和引領(lǐng)性。
（二）完善財政保障。
將醫(yī)療保障列入財政支出的重點領(lǐng)域，做好醫(yī)保公共管理服務(wù)財政保障，加大對醫(yī)保重大改革、重點項目和重大活動的資金保障力度。探索政府購買醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的新辦法、新途徑，提高購買服務(wù)的績效。加大對醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化智能化建設(shè)的投入。
（三）加強(qiáng)黨的建設(shè)。
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦，全面貫徹習(xí)近平總書記對重慶作出的營造良好政治生態(tài)，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個作用”和推動成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求，以新思想、新方略、新理念武裝頭腦，落實黨組主體責(zé)任、書記第一責(zé)任人責(zé)任和黨員領(lǐng)導(dǎo)干部“一崗雙責(zé)”，落實意識形態(tài)領(lǐng)域工作責(zé)任制。
（四）落實監(jiān)督考核。
建立規(guī)劃實施工作責(zé)任機(jī)制，制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)分解落實方案，明確規(guī)劃各項任務(wù)責(zé)任主體、實施時限。將醫(yī)療保障規(guī)劃重點指標(biāo)的完成情況納入政府績效考核體系，作為考核的重要依據(jù)，推動規(guī)劃重點目標(biāo)的落實。加強(qiáng)對規(guī)劃實施情況的監(jiān)測、評估和反饋，確保規(guī)劃實施不打折扣。
（五）注重輿論宣傳。
建立醫(yī)療保障信息宣傳員隊伍，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，廣泛凝聚共識。加強(qiáng)規(guī)劃宣傳引導(dǎo)工作，提高醫(yī)療保障工作的社會知曉度，提高人民群眾對醫(yī)保工作的社會參與。建立健全醫(yī)保社會輿情收集和處置機(jī)制，及時回應(yīng)社會關(guān)切，在全社會形成關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍。
（六）加強(qiáng)風(fēng)險防控。
堅持底線思維，堅持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，規(guī)范重大行政決策行為。著力提高醫(yī)保改革的針對性和實效性，強(qiáng)化政策配套，加強(qiáng)協(xié)同攻堅，確保醫(yī)保政策落地做實。加強(qiáng)政務(wù)公開，切實推進(jìn)醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務(wù)公開、結(jié)果公開。建立利益表達(dá)機(jī)制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。
